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  リウマチ膠原病疾患に関わる話題から、医療全般の話題から、事件まで新聞・雑誌記事からピックアップします。
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2008年
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<医療事故>「ヒヤリ・ハット」事例が20万件超 07年 8/13
 厚生労働省の関連団体の日本医療機能評価機構(東京都)は13日、07年の医療事故報告の収集結果をまとめ、事故の一歩手前の「ヒヤリ・ハット」事例が初めて年間20万件を超えたと発表した。うち4分の1以上が調剤など薬に関する事例で、ミスに気付かなければ患者の命にかかわる危険があったケースも1000件以上あった。

 同機構は「注意喚起の医療安全情報を出した後に同様の事故が繰り返されるケースも目立っており、医療機関は事故情報をもっと活用してほしい」と話している。

 事故情報収集は同機構が04年10月から取り組んでいる。07年に規模や地域別に抽出した全国240病院から報告があったヒヤリ・ハットは、前年より1万3607件多い20万9216件。内訳では(1)薬の処方、準備、調剤(27%)(2)医療器具(チューブ類など)の使用・管理(17%)(3)療養上の世話(9%)−−の順に多く、当事者は看護師が73%を占めた。

 全体の65%はミスがあったが患者に影響はなかったケース。逆に3689件は事前にミスに気付いたが、見過ごされていれば患者の生命に影響した可能性があり、うち1059件が薬の関係だった。

 薬のヒヤリ・ハットは準備段階での薬剤名や量の間違い、投与中の点滴速度間違いなどが多く、同機構は「薬剤師、看護師、医師らの役割分担が複雑なため、ミスが起こりやすい」と分析している。

 一方、07年に実際に起きた医療事故は、報告義務のある273病院から前年より30件少ない1266件の報告があり、うち死亡は142件だった。
8/13 毎日新聞
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