デュフィ「モーツァルトに捧ぐ」ご購入フォームデュフィの絵画,版画を販売（通販）ギャラリー小山自由が丘にある画廊

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　フリガナ：

　郵便番号：

（例：152-0035）わからなければ結構です。

　ご住所：

（例：東京都目黒区自由が丘１－２８－８ギャラリーマンション１０１）

お支払い方法：

　電話番号：

（例：03-3724-3071 ）

　ｅ－Ｍａｉｌ：

（例：koyama@art.email.ne.jp ）

在庫確認後にこの度のご注文確認メールを送らせて頂きますので、
メールアドレスはお間違えのないよう、よろしくお願い致します。

銀行振込の振込手数料が発生する場合はお客様負担とさせて頂きます。

代金引換は商品代金３０万円以内とさせて頂きます。

カード決済によるカード情報につきましては専用用紙を送らせて頂きますので、必要項目にご記入の上、同封の返信用封筒にてご返送下さい。
金利手数料はお客様のご負担となります。（こちらの金利手数料についてはお手持ちのカード会社にお問合せ下さい）

カードをお持ちでない方でもショッピングクレジットで簡単に分割払いがご利用頂けます。
ショッピングクレジットについてもお申し込み用紙を送らせて頂き、必要項目にご記入の後に同封の返信用封筒にてご返信頂いております。詳しくはご注文の内容確認を電話でさせて頂いた際にお尋ね下さい。

ショッピングクレジットの金利手数料は下記の表の通りとなります。
また金利手数料はお客様のご負担となります。

←ショッピングクレジットの返済シュミレーション
（モニター画面の大きさ的にうまく表示されない場合はこちらからお使い下さい）

セントラルファイナンス：回数別金利手数料
3回	6回	10回	12回	15回	18回	20回	24回	30回	36回	48回	54回	60回
1.5%	3%	5%	6%	7.5%	9%	10%	12%	15%	18%	24%	27%	30%

　備考：

お客様よりお預かりした顧客情報は、ご注文の確認や
商品の発送用途以外には一切使用致しません。

　　　

すべて宜しければ【確認画面】をクリックして下さい。

　お使いのパソコンによってはこちらのフォームからうまく送信出来ない場合がございます。その場合はお手数ではございますが、①ご購入希望作家,作品名（ナンバーでもＯＫ＝デュフィ-NO.●） ②お名前 ③ご住所 ④電話番号を→メールでお知らせ下さい。

さらにご面倒でしたら、直接お電話でのご注文も承っておりますので、下記の電話番号にお掛け下さい。

ＴＥＬ　０３－３７２４－３０７１

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