この項目では保険診療のしくみ、保険診療で行えること、自費診療との違いなどについて解説していきます。必要なページにすぐ移動した場合には下の表をご利用ください。
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改正点と条件(このページ) |
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神経の穴と関連した治療、歯の漂白、歯周病、フッ化物、鎮静法 |
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詰め物、被せ物、ブリッジ |
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入れ歯、外科手術、顎関節症、インプラント、歯科矯正 |
かかりつけ歯科医初診料・再診料(開業医での加算点数)が廃止となりました。
各指導管理料の算定要件が変更となりました(文章による情報の提供)。
歯周治療の算定方法が一部変更となりました。
帯環金属冠(できあいの金属を被せるもの)、歯冠継続歯(根の土台と歯の形が一体となったもの)が旧来型技術として廃止になりました。
保険診療を受ける場合、被保険者証等(一般に保険証)を提示しなければなりません。初診時のみならず、月初めにも提示する必要があります 。その理由は保険の期間が切れていないか、保険の種類が変更になっていないかを確認するためです。
保険診療では治療費の一部を医院の会計で支払わなければなりません。これを一部負担金といい、保険の種類によって異なります。例えば、国民健康保険や社会保険の成人では3割負担、老人保健では1割負担になります。
保険診療を行うと、その処置に応じて細かい点数が決められています。それらの点数の合計を10倍した値が治療費になります。(1の位は四捨五入します)。
ひとつの例として、前歯の唇側にコンポジットレジン(白いプラスチック)を詰めたとします。この時の保険点数は
| 初診料(医療機関によって異なります) | 180点 |
| 詰め物の形に歯を削る | 120点 |
| レジンを歯に付けるための前処理 | 43点 |
| レジンを詰める(詰める位置によって点数が異なります) | 128点 |
| 詰め物を磨く | 14点 |
| 合計 | 485点 |
となります。したがって医療費は485点×10倍=4850円になりますが、2割負担の人は歯科医院の会計で485点×2倍=970円、3割負担の人は485点×3倍=1455円→四捨五入して1460円を支払うことになります。
その他の具体的な目安については後述します。
歯科医師国家試験に合格し、歯科医師免許を取得しただけでは保険診療は行えません。保険医療機関や保険医となることを、所管の保険課に登録しなければなりません。
保険診療の基本的なルールとしては、
1. 保険医が、
2. 登録した保険医療機関において、
3. 医療法、歯科医師法、薬事法、健康保険法等の各種関係法令の規則を遵守し、
4. 保険医療機関及び保健医療養担当規則の規定を遵守し、
5. 医学的に妥当適切な診療を行い、
6. 診療報酬点数表に定められたとおりに請求する。
となっています。
保険診療では次のことが禁止されています。
1. 無診察治療 : 診察しないで治療を行った場合。具体的には、実際に症状を診ないで薬だけ出す等。
2. 混合診療 : 同一の処置において、保険診療と自費診療を混在させてはならないこと。
3. 特殊療法・研究的診療 : 保険では認められていない特殊、あるいは研究的な診療。
4. 濃厚(過剰)診療 : 必要以上に(例えば健康な歯まで)診療しないこと。
5. 特定保険医療機関への患者誘導 : 院外処方の場合、特定の保険薬局を指定してはならないことも含みます。
1. 患者さんは加入する保険者に対して保険料(掛け金)を支払います。
2. 患者さんが保険医療機関(病院や診療所)を受診した場合、処置内容に応じて一部負担金(前述)を支払います。
3. 保険医療機関は月末に診療報酬明細書(レセプト)を保険者から委託された第三者機関(社会保険では支払基金、国民健康保険では国保連合会)に提出します。
4. 第三者機関でレセプトの内容が審査され、適切と認められたものは保険者に送付されます。
5. 保険者でさらにレセプトが点検されます(2〜3ヵ月分の縦覧審査がされ、矛盾がないか点検されます)。適切と認められたものに関して、第三者機関に請求金額の支払が行われます。
6. 第三者機関から保険医療機関に一部負担金以外の金額(7割から10割)が支払われます。
最終更新2006. 4.1.