新潟市｜佐藤正社会保険労務士事務所／TEL:025-277-0927

　医療保険の種類

　医療保険は大きく分けて、健康保険・共済組合などの「職域保険」と、国民健康保険の「地域保険」に分けられます。
(1)　健康保険
　会社などに使用されている人とその家族を対象にした医療保険で「全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）」と「組合管掌健康保険」があります。
　全国健康保険協会管掌健康保険は、比較的小規模の事業所の従業員とその家族を対象としているのに対し、組合管掌健康保険は、300人以上の従業員を使用する企業やその共同体が国の認可を受けて設立するもので、一般に大企業やそのグループ企業の従業員とその家族を対象にしています。
(2)　共済組合
　「国家公務員共済組合」と「地方公務員共済組合」があり、国家公務員及び地方公務員とその家族を対象としています。
(3)　国民健康保険
　市町村などの自治体が運営する医療保険で、職域保険以外の自営業者や無職の人などが対象となります。国民健康保険には、都道府県知事の認可を受けて設立される「国民健康保険組合」もあり、医師国保や建設業国保などが有名です。
(4)　後期高齢者医療制度
　後期高齢者医療制度は、75歳以上（一定の障がいのある人は65歳以上）の人を対象とした独立した医療制度です。国民健康保険の被保険者や、健康保険・共済組合の被保険者・被扶養者であっても、75歳になると全て後期高齢者医療制度に加入します。

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　後期高齢者医療制度とは

　健康保険や国民健康保険などに加入していた人が、75歳の誕生日（一定の障がいのある人は65歳の誕生日）から、全ての人が「後期高齢者医療制度」に移行します。

□　後期高齢者医療制度のポイント
(1)　対象者：75歳以上（一定の障がいのある人は65歳以上）の人が対象
(2)　医療費の自己負担割合：１割または２割（現役並み所得者は３割）負担
(3)　保険料：原則として年金から天引き（保険料は全国一律ではなく都道府県によって異なる）
(4)　運営：都道府県単位で運営
(5)　申請の受付や届出先：市町村が窓口
(6)　加入手続：後期高齢者医療広域連合から75歳になる前に加入の案内が送付されます。特に加入手続は必要あません。
(7)　74歳の誕生日の前日まで加入していた医療保険の喪失手続：新潟市の場合、国民健康保険の脱退手続は特に必要ありません。協会けんぽの場合は、事業所が事務センターへ資格喪失手続を行います（2025年12月１日までは健康保険証と高齢受給者証の返納も必要）。なお、資格喪失日は誕生日となります。

□　後期高齢者医療制度への移行例
【例１】Ａさん（夫）74歳、Ｂさん（妻）70歳で世帯単位で国民健康保険に加入→　夫が75歳になると後期高齢者医療制度に加入、妻は国民健康保険を単独で継続。
【例２】息子の健康保険の被扶養者である74歳のＣさん→　75歳になると後期高齢者医療制度に加入し、新たに保険料負担が発生。
【例３】Ｄさん（夫）74歳（健康保険に加入）、Ｅさん（妻）68歳（Ｄさんの被扶養者）→　夫は75歳になると後期高齢者医療制度に加入。妻は国民健康保険に単独で加入し新たに保険料負担が発生。
【例４】Ｆさん（夫）74歳（健康保険に加入）、Ｇさん（妻）74歳（Ｆさんの被扶養者）→　75歳になると夫・妻共にそれぞれ後期高齢者医療制度に加入し、妻にも保険料負担が発生。

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　退職後(定年退職以外)の医療保険はどうする

　退職後の医療保険は、次ののいずれかが考えられます。
(1)　健康保険の任意継続被保険者になる（退職後2年間が限度）
(2)　国民健康保険に加入する
(3)　家族の健康保険の被扶養者となる
(4)　再就職して健康保険に加入する
（参考）協会けんぽのサイト

【解説】
１　直ちに再就職すれば(4)となります。
２　当面は雇用保険の失業給付を受給し職探しをする場合は失業給付という収入がありますので、通常はその間(3)にはなれません。(1)(2)を選択することになります。

□　ポイント
(1)を選択する場合
　健康保険の任意継続被保険者を選択する場合は、保険料は全額自己負担となります。
(2)を選択する場合
　国民健康保険の保険料は前年の所得から算出しますので、保険料が割高になることがあります。市町村役場で国民健康保険料がどの位になるか確認し、健康保険の任意継続被保険者を選択した場合と比較されることをお勧めします。
（関連Ｑ＆Ａ）国民健康保険料の減免措置＆国民年金保険料の特例免除とは何か
(3)を選択する場合
　退職後に働く予定もなく、かつ家族が会社勤めをしているなら、家族の健康保険の被扶養者になるという方法があります。この方法であれば健康保険料の負担はありません。かつ配偶者の被扶養者であれば、国民年金の第3号被保険者になりますので、国民年金保険料の負担もありません。

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　定年退職後の医療保険はどうする

　定年退職後の医療保険の加入は、いくつか選択肢があります。

１　国民健康保険に加入する
　国民健康保険料は、前年の所得を基に毎年６月納期分から改定されます。前年の所得が高いと保険料も割高になります。
（関連Ｑ＆Ａ）国民健康保険料の減免措置＆国民年金保険料の特例免除とは何か

２　健康保険の任意継続被保険者になる
　健康保険の任意継続被保険者の保険料は、退職時の標準報酬月額（注）に保険料率を掛けた額で、全額本人負担です。加入期間は、退職後２年間が限度です。
【注】協会けんぽの場合、上限は30万円。組合管掌健康保険の場合は、各健康保険組合により異なります。

３　組合管掌健康保険の特例退職被保険者になる
　特例退職被保険者とは、厚生労働大臣の認可を受けた特定健康保険組合が運営する制度で、定年などで退職し人が、75歳からの後期高齢者医療制度に移行するまでの間、健康保険の保険料と同程度の負担で在職中と同様の保険給付や健康診査などを受けることができる制度です。いったん加入すると、原則として75歳まで脱退できません。
　ご自身が加入していた健康保険組合が特定健康保険組合であれば、特例退職被保険者になるのも選択肢の一つです。保険料は全額本人負担で、特定健康保険組合により保険料は異なります。任意継続被保険者より保険料が高くなることもありますので、加入していた健康保険組合に確認することをお勧めします。

４　家族の健康保険の被扶養者となる
　再就職しない場合やパートタイマー等で働く場合（60歳以上は、年収が180万円未満の要件あり）で、家族が健康保険に加入していれば、その被扶養者となる方法です。保険料負担はありませんので、最も経済的な方法です。

５　再就職や継続雇用して、引き続き健康保険に加入する。

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　任意継続被保険者とは何か

　会社を退職しても、希望すれば２年間に限り、引き続き継続して健康保険の被保険者になれます。これを健康保険の「任意継続被保険者制度」といいます。ただし、次の条件があります。
(1)　離職日まで継続して２か月以上の被保険者期間があること
(2)　資格喪失の日（離職日の翌日）から20日以内に申請すること

□　任意継続被保険者の保険料
(1)　健康保険の保険料は事業主と従業員が折半して納付しますが、任意継続被保険者の場合は全額本人負担です。
(2)　健康保険の保険料は賞与に対しても標準賞与額を基準として保険料の納付が必要となりますが、任意継続被保険者はこの納付は必要ありません。
(3)　任意継続被保険者の保険料は本人が直接、当月分を10日までに納付します（ただし、初回分は指定された日までに納付します。）。また、保険料の前納制度もあります。
(4)　保険料は、離職時の標準報酬月額（上限は30万円）×保険料率です。ただし、組合管掌健康保険の場合は、各健康保険組合によって異なります。

□　手続
「任意継続被保険者資格取得申請書」を住所地を管轄する協会けんぽ（組合管掌健康保険の場合は健康保険組合）に郵送または窓口へ提出します。手続きは任意継続を希望する本人が行います。
（詳細）協会けんぽのサイト

□　被保険者期間と中途脱退
　任意継続被保険者の被保険者期間は２年間ですが、中途脱退も認められています。この場合、申出が受理され日の属する月の翌月１日に任意継続被保険者の資格を喪失します。

【解説】退職後に働かなければ国民健康保険に加入することになりますが、国民健康保険料は前年の所得を基に６月納期分から改定されますので、退職前に高い報酬を貰っていた人は国民健康保険料が割高になることがあります。懸念がある場合は、ご自分の国民健康保険料の概算を市町村の国民健康保険の窓口で確認し、任意継続被保険者の保険料と比較されたら良いでしょう。

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　就職したときや退職したときの国民健康保険の手続

１　就職したとき
　国民健康保険に加入していた場合、就職して会社の健康保険に加入したとしても、国民健康保険は自動的に脱退とはなりません。本人が市町村役場で国民健康保険の脱退手続きを行わないと、市町村から国民健康保険料を請求し続けられる恐れがあります。

□　就職時の国民健康保険の脱退手続（新潟市のケース）
　以下を持参のうえ、市役所の国民健康保険窓口で手続きを行います。
(1)　国民健康保険証
(2)　会社から受領した健康保険証
(3)　マイマンバー通知カードまたは個人番号カード
(4)　マイナンバー通知カードの場合は、運転免許証など顔写真付きの身元確認書

２　退職したとき
　退職後の医療保険については幾つかの選択肢がありますが、国民健康保険に加入する場合は、本人が市町村役場で国民健康保険の加入手続きを行わなればなりません。

□　退職後の国民健康保険の加入手続（新潟市のケース）
　以下を持参のうえ、市役所の国民健康保険窓口で手続きを行います。
(1)　資格取得(喪失)連絡票または健康保険・厚生年金保険資格喪失確認通知書
(2)　失業給付等を受給している場合は、雇用保険受給資格者証
(3)　マイナンバー通知カードまたは個人番号カード
(4)　マイナンバー通知カードの場合は、運転免許証など顔写真付きの身元確認書類
(5)　金融機関のキャッシュカード

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　国民健康保険と健康保険から保険料を二重徴収されることはあるか

　月末時点において加入している保険者が保険料を徴収することになっていますので、基本的には保険料を二重に徴収されることはありません。
　例えば、国民健康保険加入者が、９月16日に就職し健康保険に加入したケースでは、９月末時点では健康保険に加入していますので、９月分の保険料は健康保険から請求されます。８月末時点では国民健康保険に加入していましたので、８月分の保険料は国民健康保険から請求されることになります。

【解説】国民健康保険の脱退手続は会社は行いませんので、本人が市町村役場で行わなればなりません。脱退手続を怠ると市町村から国民健康保険料を請求し続けられる恐れがあります。この場合は、二重徴収されることがありますので、市町村役場の国民健康保険窓口で還付請求手続を行うことになります。
　また、国民健康保険料の徴収方法は市町村により異なりますので、脱退時点で保険料の未徴収分が残っているケースがあります。この場合は未徴収分を請求されます。

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　傷病手当金の手続

　私傷病（労働災害を除く）による病気やケガにより労務に服せない場合は、健康保険から傷病手当金が支給されます。

□　傷病手当金の支給要件
(1)　業務外の事由による病気やケガのために療養中であること
(2)　仕事に就くことができないこと
(3)　連続する３日間を含み４日以上仕事に就けなかったこと
【注】上記のほかに、療養のために休業した期間に報酬の支払いがないことも傷病手当金の支給要件ですが、報酬の支払いがあっても傷病手当金の額より少ないときはその差額が支給されます。報酬の額が、傷病手当金の額を上回る場合は傷病手当金は支給されません。

□　待期期間
　傷病手当金は、療養のため継続して３日以上仕事ができない場合（これを待期期間といいます）に、4日目から支給されます。待期期間には、有給休暇や土日・祝日などの休日も含め、給与の支払いの有無は関係ありません。また、待期は連続している必要があります。例えば、２日間会社を休んだ後３日目に出勤し、４日目にまた休んだような場合は連続しているとはいえず「待期３日間」は成立しません。

□　支給期間
　傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して１年６か月に達する日までです。
【注】
(1)　報酬の一部を受ける場合の支給開始日
　その差額の傷病手当金の支給を受ける場合において、その支給を受け始めた日をいいます。（S21.6.20保発第729号、S26.1.24保文発第162号）
(2)　報酬を全額受ける場合の支給開始日
　報酬の支給が停止された日から、または減額支給されることになりその支給額が傷病手当金の額より少なくなった日から起算されます。（S25.3.14保文発第571号、S26.1.24保文発第162号）

□　傷病手当金の日額
　支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30×2/3
【注】支給開始以前の期間が12か月に満たない場合は、以下の(1)または(2)の少ない方の額をもとに計算。
(1)　支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
(2)　30万円

□　支給調整
　次の(1)(2)(3)の額が、傷病手当金の日額より多いときは傷病手当金は支給されず、また傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。
(1)　事業主から報酬が支給された場合
(2)　退職し、老齢基礎年金・老齢厚生年金・退職共済年金などの老齢年金を受けた場合
【注】現職中は傷病手当金と老齢年金は併給調整されず、両方支給されます。
(3)　同一の傷病について障害厚生年金や障害基礎年金が支給される場合

□　出産手当金との調整
　傷病手当金の額が出産手当金 の額より多いときはその差額を支給します。

□　手続のポイント
　以下は、協会けんぽの手続ポイントです。健康保険組合の場合は、所属する健保組合にご確認ください。
(1)「傷病手当金支給申請書」を協会けんぽ支部へ郵送します。なお、長期療養の場合は通常、給与締切日ごとに1か月単位で申請します。
(2)　４ページ目の療養担当者記入用に医師等から証明を受け、申請書２ページ目の被保険者記入用に療養のため休んだ期間（申請期間）を記入し、３ページ目の事業主の証明という流れになりますが、医療機関によっては申請書の呈示等が必要のところもありますので、診療先の医療機関に確認してください。
【注】２ページ目の申請期間は、労務不能と診断された日から給与締切日までの期間を記入しますが、月の途中で労務不能となった場合等は、給与締切日をまたいで次の給与締切日までの期間でも可能です。
(3)　３ページの事業主が証明するところ欄は、療養のため休んだ期間を含む賃金計算期間について記入します。

□　添付書類
(1)　出勤簿、賃金台帳の添付は原則不要
　「事業主が証明するところ」について、出・欠勤状況、賃金支給状況、欠勤控除の計算方法等を記入例に基づきもれなく記入されている場合は、出勤簿・賃金台帳の添付は不要です。
(2)　支給開始期日以前の12か月以内に事業所の変更があった被保険者
　支給額計算に含める月を確保するため、以前の各事業所の名称・所在地及び各事業所に使用されていた期間がわかる書類（別添のダウンロード）の添付が必要です。
(3)　その他の添付書類は、以下の協会けんぽのサイトから「添付書類」をご覧ください。

□　申請書ダウンロード
　協会けんぽのサイト
（申請書は、協会けんぽ支部宛に郵送しますが、事業主の記入欄等に記載ミスがあると返戻されますので、以下の協会けんぽのURLを参考に間違いないように記入します。）
・(新様式)記入のポイント

□　傷病手当金支給決定通知書
　傷病手当金の支給が決定すると、協会けんぽから被保険者宛にハガキが郵送されます。

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　復職し、再度休職した場合の傷病手当金はどうなる

〇　2022年4月1日改正
　同一のケガや病気に関する傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して１年６か月に達する日までが対象となります。支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合には、 支給開始日から起算して１年６か月を超えても、通算して１年６か月を経過するまでは繰越して支給可能です。

（詳細）厚労省のリーフレット／傷病手当金及び任意継続被保険者制度の見直しに関するQ＆A

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　傷病手当金の受給期間満了後に同一傷病が再発した場合、再申請することはできるか

　このケースの取扱いは「同一の疾病とは一回の疾病で治癒するまでをいうが、治癒の認定は必ずしも医学的判断のみによらず、社会通念上治癒したものと認められ、症状をも認めずして相当期間就業後の同一病名再発のときは、別個の疾病とみなす。通常再発の際、前症の受給中止時の所見、その後の症状経過、就業状況等調査のうえ認定する。」という通達によるとされます。
　社会通念上治癒したものとは「社会的治癒」といわれ、医学的判断＝「医学的治癒」とは概念が異なります。社会的治癒したか否かの判断は、協会けんぽなどの保険者が行います。

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　傷病手当金と労災保険の休業(補償)給付の違いは何か

(1)　いずれも３日間の待期期間がありますが、傷病手当金は継続して３日間の休業を必要とするのに対して、休業(補償)給付は通算して３日間の休業があればよいとされます。
(2)　傷病手当金は待期期間中の事業主の賃金支払義務はありませんが、休業(補償)給付は事業主が待期期間の3日間の休業補償を行う必要があります。
(3)　支給額は、傷病手当金は標準報酬日額の３分の２ですが、休業(補償)給付は特別支給金と併せて給付基礎日額の８割です。
(4)　傷病手当金には支給額の調整がありますが、休業(補償)給付には支給額の調整はありません。
(5)　傷病手当金の支給期間は最大で１年６か月ですが、休業(補償)給付には支給期間の制限はありません。

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　傷病手当金と休業(補償)給付は併給できるか

　休業(補償)給付を受給中に、労務に服することができない私傷病を併発した場合、休業(補償)給付と傷病手当金は併給することも可能ですが、休業(補償)給付が優先され、休業(補償)給付の額が傷病手当金の額より少ない場合はその差額が傷病手当金として支給されます。

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　傷病手当金を退職後も引続き受給するには条件がある

　傷病手当金は、退職後も引き続き受給することができますが「引き続き１年以上の被保険者期間がある被保険者」が「退職時に傷病手当金の支給を現に受けているまたは支給を受ける状態にある」という条件があります。
　具体的には「退職日より前に労務不能のため３日以上連続して仕事を休んでいる（待期期間が完成している）」かつ「退職日当日に労務不能ため仕事を休んでいる」ことが必要です。

□　ポイント
(1)「引き続き１年以上の被保険者期間がある」とは、退職時の会社で１年以上の被保険者期間がなくても、それ以前の協会けんぽまたは健康保険組合の加入期間を含め、間を空けずに連続加入していた期間が１年以上あれば対象となります。
(2)「退職日当日に労務不能ため仕事を休んでいる」とは、欠勤、公休、有給休暇等で会社に出勤していない状態をいいます。退職日当日に出勤すると、退職後の傷病手当金は受給できなくなるので注意が必要です。
(3)　在職中から引き続き労務不能である傷病について支給対象となります。また、現職中と異なり、退職後に傷病が軽快し労務不能でなくなり再度労務不能となった場合は、再受給することはできません。
(4)　退職後の傷病手当金の申請は、本人が行うことになります。

□　併給調整
(1)　老齢退職年金との調整
　傷病手当金を受給している人が、退職後、老齢退職年金（老齢基礎年金・老齢厚生年金・退職共済年金）を受給することができるときは傷病手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額が傷病手当金の額よりも少ない時は、その差額が支給されます。
(2)　雇用保険の基本手当との調整
　雇用保険の失業等給付である基本手当（雇用保険の傷病手当を含む）を受給すると、健康保険の傷病手当金は支給停止となります。　　
　雇用保険の被保険者が離職をして、雇用保険の基本手当の支給を受けられるのは離職の日の翌日から原則１年間ですが、離職の日の翌日から１年以内に、ケガや病気等の理由により引き続き30日以上職業に就くことができない場合は最大で４年間、受給期間の延長が認められますので、ハローワークに延長申請を行っておくことをお勧めします。

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　働いている女性(健康保険の被保険者)が出産したときの手続

　協会けんぽを解説しています。健保組合の場合は、加入している健保組合にお尋ねください。

１　出産育児一時金（本人が、医療機関を介して協会けんぽに申請）
　胎児数１児につき50万円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は48.8万円（2023.4.1改正））の「出産育児一時金」が支給されます。

■　ポイント
(1)　出産とは、妊娠85日（４か月）以後で、生産、死産、流産、人工妊娠中絶等を問いません。
(2)　労災保険による給付がある場合も「出産育児一時金」は併給されます。
(3)　出産育児一時金には、直接支払制度・受取代理制度があり、出産費用としてまとまった額を事前に用意しなくても良いようになっています。詳しくは、医療機関にお尋ねください。
（参考）協会けんぽのサイト

２　産前産後休業期間中の社会保険料免除（通常、産後休業期間中に会社が事務センターへ申出）
　産前産後休業期間（産前42日（多胎妊娠の場合は98日）産後56日のうち、妊娠または出産を理由として労務に従事しなかった期間）について、事務センターへ「産前産後休業取得者申出書」を提出することにより、健康保険・厚生年金保険の保険料が、被保険者分・事業主分とも免除されます。

■　ポイント
(1）保険料が免除される期間は、産前産後休業開始月から終了予定日の翌日の月の前月（産前産後休業終了日が月の末日の場合は産前産後休業終了月）までです。免除期間中も被保険者資格に変更はなく、将来、年金額を計算する際は、保険料を納めた期間として扱われます。
(2)　社会保険料の給与控除については、例えば産休開始日が4/1、終了日が7/7の場合、保険料免除期間は４月から６月まで、給与計算では５月から７月に支給する給与からは社会保険料を控除しません。
(3)　育児休業の保険料免除期間と産前産後休業の保険料免除期間が重複する場合は、産前産後休業期間中の保険料免除が優先されます。
(4)　産前産後期間中に労務に従事しなかったことが条件ですので、この期間中に報酬が支給されていても社会保険料は免除されます。

■　申請のポイント
(1)　産前産後休業期間中に申請を行わないと、保険料免除されませんので注意が必要です。
(2)　産前に免除申請した場合で出産予定日と実際の出産日が異なる場合は、出産後「産前産後休業取得者変更（終了）届」の提出が必要となります。
（参考）年金機構のサイト

３　健康保険・厚生年金保険育産前産後終了時報酬月額変更届…事業主が事務センターへ
(1)　育児休業終了日の翌日の属する月から３か月間に受けた報酬が、１等級以上の差が生じた場合に届出ます。
(2)　育児休業終了日の翌日の属する月から起算して４か月目から、標準報酬月額が改定されます。
(3)　被保険者本人以外の事業主等が電子申請を行う場合は「事業主を代理とする旨の委任状」の添付、又は電子申請様式内の「届出意思の確認」欄にチェックした場合は、申請者の電子署名の添付を省略することができます。
（詳細）年金機構のサイト　

４　健康保険被扶養者（異動）届（出産後に、会社が事務センターへ届出）
　生まれた子どもが健康保険の被扶養者となる場合は、事務センターへ「健康保険被扶養者（異動）届」を提出します。

５　出産手当金（通常、産後期間終了後に会社が事務センターへ申請）
　「出産手当金支給申請書」を事務センターへ郵送します。出産手当金は、出産の日（出産が出産予定日後であるときは出産予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から、出産の翌日から56日までの間において、労務に就かない日について支給されます。

■　ポイント
(1)　出産日は産前期間に含めます。
(2)　予定日より遅れて出産した場合は「出産予定日から遡って42日間＋出産予定日の翌日から出産日までの日数＋出産日の翌日から56日間」となります。
(3)　会社から報酬が支給されるときは出産手当金は支給されません。報酬の額が出産手当金より少ないときはその差額が支給されます。
(4)　傷病手当金と出産手当金の両方を貰える場合は傷病手当金が支給停止されますが、傷病手当金の額が出産手当金の額より多いときはその差額が支給されます。

■　出産手当金の日額
　「支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30×2/3」
　なお、支給開始以前の期間が12か月に満たない場合は、以下の(1)または(2)の少ない方の額をもとに計算。
(1)　支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
(2)　30万円

■　出産手当金支給申請書作成のポイント
(1)　従業員本人が記入する箇所、会社が記入する箇所、医師等が証明する箇所の全てを記入し、控えをコピーしておきます。
(2)　出産手当金は、通常は産後56日経過後に一括して申請しますが、産前と産後に分割して申請することも可能です。
（申請書ダウンロード）協会けんぽのサイト

■　添付書類
(1)　支給開始期日以前の12カ月以内に事業所の変更があった被保険者の場合
　支給額計算に含める月を確保するため、以前の各事業所の名称・所在地及び各事業所に使用されていた期間がわかる別添の添付が必要です。（別添ダウンロード）
(2)　出勤簿、賃金台帳の添付は原則不要
　「事業主が証明するところ」について、出・欠勤状況、賃金支給状況、欠勤控除の計算方法等を記入例に基づきもれなく記入されている場合は、出勤簿・賃金台帳の添付は不要です。

（参考Q＆A）育児休業の申出から復帰までの事務手続

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　出産育児一時金・出産手当金は退職後でも貰えるか

□　退職と出産育児一時金
　次の場合は、退職後であっても健康保険から「出産育児一時金」を受給できます。
(1)　資格喪失日の前日まで継続して１年以上の被保険者期間があり、かつ資格喪失後6か月以内に出産した場合。
(2)　資格喪失日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があった人が任意継続保険者となり、任意継続被保険者の資格喪失後６か月以内に出産した場合。

■　ポイント
　出産時に国民健康保険に加入していた場合や任意継続被保険者や夫の健康保険の被扶養者になっていたような場合は、重複して出産育児一時金を受給することはできません。

□　退職と出産手当金
　出産手当金は、退職後も引き続き受給することができますが、「引き続き１年以上の被保険者期間がある被保険者」が「退職時に出産手当金の支給を現に受けているか支給を受ける状態にある」ことが必要です。
　具体的には「退職日当日が産前産後期間内である」かつ「退職日当日に仕事を休んでいる」ことが必要です。

■　ポイント
(1)「引き続き１年以上の被保険者期間がある」とは、退職時の会社で１年以上の被保険者期間がなくても、それ以前の会社の協会けんぽまたは健康保険組合の加入期間を含め、間を空けずに連続加入していた期間が1年以上あれば対象となります。
(2)「退職日当日に労務不能ため仕事を休んでいる」とは、欠勤、公休、有給休暇等で会社に出勤していない状態をいいます。退職日当日に出勤すると、退職後の出産手当金は受給できなくなるので注意が必要です。
(3)　出産育児一時金と異なり、退職後に国民健康保険に加入していた場合や任意継続被保険者であっても支給されます。

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　健康保険の被扶養者(専業主婦など)が出産したときはどうする

■　家族出産育児一時金（夫等が医療機関等を介して協会けんぽ等に申請）
　胎児数1児につき42万円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は39万円）の「家族出産育児一時金」が支給されます。
【注】
(1)　被扶養者に支給される家族出産育児一時金は、夫等の被保険者の死亡後や被保険者資格喪失後に出産した場合は健康保険から支給されません。この場合は、国民健康保険などから出産育児一時金が支給されます。
(2)　以上は協会けんぽの場合です。健康保険組合では独自の給付を行っている場合もありますので、所属の健康保険組合にお尋ねください。

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　高額療養費とは何か

　高額療養費とは、同一月（１日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が、後日払い戻される制度です。なお、協会けんぽの自己負担限度額は所得に応じて5段階に設定されています。
（詳細）協会けんぽのサイト

□　ポイント
(1)　70歳以上75歳未満の高額療養費は別建てとなっており、所得に応じ３段階に設定されています。
(2)　70歳未満で医療費が高額になることが事前に分かる場合は「限度額適用認定証」を提示する方が便利です。詳細は、次項Ｑ＆Ａをご覧ください。
(3)　人工透析を実施している慢性腎不全の患者の自己負担限度額は 10,000 円となっています。この場合、事前に協会けんぽから「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けておきます。
(4)　世帯内の同一の医療保険の加入者が、毎年８月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、一定のの基準額を超えた場合、その超えた金額を支給する「高額介護合算療養費」の制度もあります。
（詳細）厚労省のサイト
(2)　75歳以上の高額療養費は後期高齢者医療制度により運用します。

　なお、2018年10月から、高額療養費などの申請にマイナンバーを記入することで(非)課税証明書の添付が省略できることになりました。
■　対象となる申請
(1)　高額療養費
(2)　高額介護合算療養費
(3)　食事療養標準負担額の減額申請
(4)　生活療養標準負担額の減額申請
(5)　基準収入額適用申請
(6)　限度額適用・標準負担額減額認定申請

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　高額療養費の限度額適用認定証とは何か

□　協会けんぽの場合（組合管掌健康保険の場合は、所属の健康保険組合にお尋ねください。）
　医療機関において外来や入院により診療を受けると、まず医療機関に医療費を支払います。支払った医療費の額が、高額療養費の自己負担限度額を超えた場合、協会けんぽに高額療養費支給申請書を提出し、後ほど、差額の払い戻しを受けます。
　高額療養費の限度額認定証とは、70歳未満の協会けんぽの加入者が、あらかじめ医療機関に「限度額適用認定証」を提出することにより、医療機関への支払額が自己負担限度額までで済む制度で、高額療養費の現物給付といいます。

□　限度額適用認定書発行までの流れ
１　協会けんぽの場合／（参考）協会けんぽのサイト
　高額療養費の現物給付を受ける場合は、事前に「協会けんぽ都道府県支部」に「健康保険限度額適用認定申請書」を郵送し、認定書の交付を受ける必要があります。なお、認定書の交付には1週間程度かかりますので、余裕を持った申請が必要です。
【注】70歳以上75歳未満で、所得区分が一般または現役並み�Vの場合は「高齢受給者証」を提示することによって自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証は必要ありませんが、所得区分が現役並み�Tまたは現役並み�Uの場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。

２　国民健康保険の場合
　市町村役場で、事前に認定書の交付を受ける必要があります。詳しくは、お住まいの市町村役場へお尋ねください。新潟市の場合、申請書を新潟市のサイトからダウンロードできます。

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　健康保険から埋葬費用が貰える

　健康保険から貰える埋葬費用は次の2種類です。なお、国民健康保険にも「葬祭料」の制度がありますが、詳しくはお住まいの市町村にお尋ねください。

□　埋葬料
　健康保険の被保険者が死亡したときに、被保険者に生計維持されていた人で埋葬を行なう人に支給されます。
　ここでいう生計維持とは被扶養者資格のような厳密なものでなく、生計の一部でも依存していた事実があればよいとされ、同居が条件とか親族であるとかは問われません。また、埋葬料は実際に埋葬を行なわなくても支給されます。埋葬料の額は一律5万円です。被扶養者が死亡したときも「家族埋葬料」が支給されます。その額も一律5万円です。

□　埋葬費
　埋葬料を受ける人がいない場合に、実際に埋葬を行なった人に支給されます。埋葬費の額は、5万円の範囲内で埋葬に要した額が支給されます。

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　整骨院などでの健康保険の適用（療養費支給）はどうなっている

■　接骨院や整骨院などの柔道整復師の場合
　健康保険適用は、急性の外傷性の打撲・捻挫・挫傷・骨折・脱臼などの怪我に限られます。このうち、骨折・脱臼の施術については医師の同意が必要です。したがって、慢性的な疲労・肩こり・腰痛や、神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニアなどの慢性的な痛み、筋肉疲労や筋肉痛などは保険適用されません。

■　針灸の場合
　神経痛・リウマチ・五十肩・頚腕症候群・腰痛症・頸椎捻挫後遺症について保険適用できますが、医師の同意が必要です。なお、医療機関で同じ傷病の診療を受けた場合は、針灸の施術は保険適用されません。

■　あん摩・マッサージ
　筋麻痺・関節萎縮等の症状改善のため医師が必要と認めた場合は、保険適用されます。

　保険適用の施術を受けられる場合は、療養費支給申請書の内容を確認し署名します。なお、健康保険が適用されない場合は、全額自己負担となります。

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　2024年12月２日以降の協会けんぽの健康保険証の取扱い

１　会社の取り扱い
(1)　2024年12月２日以降も保険証は１年間は引き続き使用できますので、保険証を回収する必要はありませんが、従業員が退職した場合は従来とおり回収のうえ、協会けんぽに返納します。なお、2025年12月２日以降は会社が回収する義務はなくなり、従業員が自主的に廃棄することになります。
(2)　マイナンバーカードを持っていない従業員を採用したときは、本人の申請に基づき「被保険者資格取得届」または「被扶養者(異動)届」に「資格確認書の発行が必要」にチェックを入れ、「資格証明書」を発行してもらい従業員に渡します。 （参考）年金機構のサイト　
　なお、資格証明書の有効期間内に従業員が退職した場合は、資格証明書を回収のうえ協会けんぽに返納する必要があります。（参考）年金機構のサイト

２　従業員の取り扱い
　年金事務所が健康保険被保険者資格取得届を受理後、２〜５日程度でマイナンバーカードに資格情報が反映され、マイナ保険証を使えるようになります。
　医療機関・薬局に設置されている顔認証端末は、利用登録の有無に関わらず、マイナンバーカードを用いて受付時の操作が可能です。利用登録をしている場合は、受付の際、通常の受付画面に従って操作します。利用登録していない場合は、自動的に利用登録画面に切り替わりますので、その場でマイナ保険証の利用登録を行います。
　また、マイナポータルで利用登録の状況を確認でき、利用登録していない場合は、マイナポータルで利用登録ができるほか、セブン銀行のATMでも登録が可能です。

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　健康保険に加入後に早急に医療機関で診療を受けようとするときの取り扱い

○　2024年12月２日施行
　年金事務所が健康保険被保険者資格取得届を受理後、２〜５日程度でマイナンバーカードに資格情報が反映され、マイナ保険証を使えるようになりますが、マイナ保険証が利用可能となるまでの間に、早急に保険医療機関等で受診する予定があるときは、事業主または被保険者が「健康保険被保険者資格証明書交付申請書」を年金事務所の窓口へ提出し「健康保険被保険者資格証明書」の交付を受けたうえで、医療機関等を受診することができます。
（詳細）年金機構のサイト

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　資格取得(喪失)連絡票とは何か

　会社の健康保険の被保険者資格を取得（喪失）した際などに市町村役場へ提出する連絡票で、従業員に会社が発行する連絡票です。会社へ就職または退職したとしても、自動的に国民健康保険の加入・脱退手続が行われる訳ではありませんので、従業員本人の市町村役場への届出が必要となります。

□　退職時の取扱い（新潟市の場合）
　会社を退職し健康保険の被保険者資格を喪失あるいは健康保険の被扶養者から外れ、国民健康保険の加入手続をする際に市役所の窓口へ提出します。なお、会社から渡される「健康保険・厚生年金保険資格喪失確認通知書」により、連絡票の提出に代えることもできます。
（参考）新潟市のサイト

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　交通事故で健康保険は使えるか

　自動車事故などの第三者の行為による傷病の場合は加害者負担が原則ですので、通常は健康保険を使いませんが、次のようなケースでは健康保険で治療を受けた方が有利なことがあります。
　例えば、加害者が自賠責保険のみで任意保険に加入しておらず（こういうケースでは概して加害者が資力に乏しく、損害賠償能力がないことが多い）、かつ治療費が自賠責保険の限度額120万円を大きく超えそうな場合は、まず健康保険で治療を行います。そして、自賠責保険からの120万円はできるだけ休業補償や慰謝料などに当てるようにします。最初から自賠責保険で治療を行った場合は、自賠責保険の120万円は殆ど治療費に充当されてしまい、残りの休業補償などを加害者に請求しても、加害者に支払能力がなければ、結果として賠償されない恐れがあるからです。

　この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立替えて支払うこととなりますので、協会けんぽなどの保険者が後日、給付した費用を加害者に請求することになります。

□　第三者の行為による傷病届／（詳細）協会けんぽのサイト
　上記の理由から、仕事中や通勤途中以外の交通事故などの第三者の行為による傷病の場合は「第三者の行為による傷病届」を以下のような添付書類と共に、協会けんぽなどの保険者に提出する必要があります。
　なお、交通事故の場合の添付書類は以下の通りです。
(1)　交通事故証明書（写し可）
(2)　事故発生状況報告書
(3)　念書
(4)　同意書
(5)　示談が成立している場合は示談書の写し
　なお、車のナンバー、車の所有者の住所・氏名・電話番号、自賠責保険書番号と保険会社名は確認しておきましょう。

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　協会けんぽの保険料率は都道府県により異なる

　全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）の保険料率は、都道府県により異なります。

（協会けんぽの料率表）都道府県ごとの健康保険料額　介護保険料率