album［1］［2］　《 次ページへ 》

---

医療事故報道のたびに見られる謝罪会見。
いったい誰に対して頭を下げ、謝罪しているのだろうか？

写真のタンクは、滅菌精製水（左）と消毒用エタノール（右）。
取り違えた両タンクの形状は酷似しており、
調乳室に、隣り合わせに並べて保管されていた。
更に、取り違えミスが起きた その日の小児科病棟には、
滅菌精製水の在庫が１本もなかった。

---

---

---

エタノール誤注入事故当時（2000年）、国内のほとんどの病院では、
注射薬の計量・注入目的以外での、注射用シリンジの使用を取り止めていた。

前年の1999年２月に起きた都立広尾病院事故 （消毒剤を注射用シリンジで計量、
取り違え、体内に誤注入して患者が死亡） を教訓にしたのである。

しかし、京大病院小児科病棟では、・・・ 写真の通り ・・・・・。

５人の看護師により、53時間、エタノール誤注入が繰り返された。

　1982年12月、一人娘の沙織は倉敷中央病院で元気に産まれてきました。ところが、10ヶ月で発病し、その後、京大病院でリー脳症(筋肉や呼吸機能に障害が出る難病)と診断され、私達は沙織の治療のため岡山から京都に引越してきました。

　沙織は７歳で気管切開をし、それから約10年間はその大半を在宅生活で、自発呼吸のみで頑張っていました。最期となった入院で人工呼吸器が必要となりましたが、器械の力を借りることで呼吸することが楽になった沙織は、感染症も起こさなくなり、次第に体力も回復して、状態もとても安定してきました。

　そんな折、担当医から退院の具体的な話があり、それまでの病院用の人工呼吸器から在宅用人工呼吸器に切り替え、退院に向けての練習を始めていました。そして、そんな矢先に医療事故が起こったのです。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　「両親手記 （これまでの経過）」より引用

---