神柱神社の頒布申込

　御神札お受けになりたい御神札をまず選択して、御数をお選び下さい。
□　天照皇大神宮　数
□　神柱神社　数
□　神楽神社　数

　キティお守りお受けになりたいお守りにチェックを入れて、御数をお選び下さい。
□　肌守り（ピンク）数
□　肌守り（ブルー）数
□　金運ストラップ守り数
□　ストラップ守り（ピンク）数
□　ストラップ守り（ブルー）数

　お守りお受けになりたいお守りにチェックを入れて、御数をお選び下さい。
□　肌守り（緑）数
□　肌守り（赤）数
□　交通安全守り（木札）数
□　干支絵馬　数
□　交通安全スッテカー（大）数
□　交通安全スッテカー（小）数

　　送り先記入欄

御祈念致しますので、できるだけ正確に御記入下さい。

□　お名前

□　ふりがな

□　生年月日

□　郵便番号

□　ご住所　（アパート・マンション名もお書き下さい）
　

□　電話番号

　　メールアドレス　

御確認のメールをお送り致しますので、メールアドレスは必ず御記入下さい。

□　メールアドレス

　通信欄

要望・質問事項等や、ご希望の配達日・配達時間がございましたら、ご記入下さい。
できるだけご希望に添えるように手配いたします。

　　お支払い方法

ご希望のお支払い方法を選択して下さい。

支払い方法現金書留
発送は入金確認後になります。
送料は一律200円です。　

ご記入いただいた内容をよくお確かめの上、［送信する］ボタンをクリックして下さい。内容を消去する場合は［クリアする］ボタンをクリックして下さい。

受信確認できましたらこちらより内容確認のメールをお送り致します。

送信できない場合はお手数ですがメールにてお送り下さい。
izumokanbasira※yahoo.co.jpまで（※を＠に変更してご送信下さい）送信して下さい。