お名前（ペンネーム可）：　　 ／　　性別：　男　女　

住所　：　 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 群馬県 栃木県 茨城県 新潟県 長野県 山梨県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 静岡県 愛知県 岐阜県 石川県 富山県 福井県 滋賀県 三重県 和歌山県 奈良県 京都府 大阪府 兵庫県 中国地方 四国地方 九州・沖縄地方 海外 　／　年齢： ２０歳未満 ２０〜２４歳 ２５〜２９歳 ３０〜３４歳 ３５〜３９歳 ４０歳代 ５０歳代 ６０歳以上 　

Ｅ−ｍａｉｌ　：　

温泉施設名：　　／　場所（都道府県）：　 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 群馬県 栃木県 茨城県 新潟県 長野県 山梨県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 静岡県 愛知県 岐阜県 石川県 富山県 福井県 滋賀県 三重県 和歌山県 奈良県 京都府 大阪府 兵庫県 中国地方 四国地方 九州・沖縄地方 海外 　

最寄りのスキー場：　スキー場　（ない場合は記入不要）

泉　質：　　効　能：（わからなければ空欄でも結構です）

気に入った理由： 　

備考（注意点等）：