Oguri Ladies' Clinic

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Question form

Please print out this question format and fill it. Then bring it with you to our clinic.

Name

　　　　　　 first 　　　 middle 　　　 last

Sex (Female 　 Male)

Nationality　　　　　　 Date of birth　　　 /　　　 /

Age ( 　　 )

Address　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Home phone　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Occupation　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Company　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Work phone　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Height ( 　　 ) cm　 Weight ( 　　 ) kg

Medical history　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Record of past pregnancy and delivery:

Have you ever been pregnant? (yes no)

If yes, please fill in the blanks below:

　 full term ( 　　 ) premature ( 　　 ) artificial abortion ( 　　 )

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　miscarriage ( 　　 )

Concerning menstrual periods:

the last menstrual period was from (month) ( 　　 ) (day) ( 　　 )

Menarche at ( 　　 ) years. Interval ( 　　 ) days. Duration ( 　　 ) days.

Menopause (yes no) at ( 　　 ) years.

The purpose of your visit:

circle one (pregnancy, abnormal menstruation, discharge, itching,

　Pap test, abnormal urination, pain, contraception consultation)

others　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

How long has this bothered you?（　　　　　　　　　　　　　　　）　

Do you have any allergies? 　

(yes 　 no)

If yes, please circle. 　　　　　　

　 food ( 　　 ) 　　　　　　　　　　　　　　

　 drug ( 　　 ) 　　　　　　　　　　　　　　

　 others ( 　　 ) 　　　　　　　　　　　　　　

Have you ever smoked?

(yes 　 no)　　(yes, but gave up smoking at age 　　　　 )

　If yes, when did you start smoking?

　( 　　　 )year old

　How many cigarettes do you smoke a day?

　( 　　　 )