尊厳死の宣言

私は、私の傷病が不治であり、且つ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言します。

この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。

従って私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回す旨の文書を作成しない限り有効であります。

①  私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断された場合には徒に死期を引き延ばすための延命措置は一切おことわりします。

②  但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施して下さい。そのため、たとえば麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても、一向にかまいません。

③  私が数ヶ月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の延命維持装置をとりやめて下さい。

以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望に従った行為一切の責任は私自身にあることを附記いたします。

平成１８年　４月　５日

　　　　　　　　　福島県ＸＸ市ＸＸＸＸＸＸＸＸ
　　　　　　　　　　ＸＸ　ＸＸ
　　　　　　　　昭和１６年７月６日生