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この間の山田厚の主な質問と見解
・公的医療を守るために、問題ある総務省の「改革ガイドラン」に従い市立病院の民営化（独立行政法人化）の選択をしないように求める
・市立病院の経営形態の変更について議論するならメリットだけではなく、デメリットの議論が大切。その資料が不十分ではないか
・経営改善の「改革プラン」は、その目標数字が高すぎるし急ぎすぎである。例えば努力しても医師確保が出来ないことがある。あくまで一つの目標として考えるべき。
・甲府市は一般会計から「義務」としていれるべき病院会計への繰入金が基準金額より不足している。これの是正を求める
・また、病院側も一般会計に繰入金を基準額までもとめるのが「権利」なのにその認識が不十分だった。
・一般会計繰入金で総務省の繰り入れ基準の新メニューの対応ができていない。実際にかかった経費は繰り入れ額として明らかにして繰入を求めること
・分娩介助料の患者負担では甲府一安全で負担の軽くケアが充実した病院を求める
・平均在院日数が短くなりすぎる傾向があるのでは、またこの短縮は病床利用率の低下にもつながり、病院経営も厳しくする。また医療現場での過密かももたらす。短縮優先ではなく患者の個々の状態に合わせての対応を
・患者のためのいい医療を提供するためにも病院職場の健康管理,労働環境の改善を
・経営改善では、医師、看護師などの専門職の確保に全力を上げるべき。そのためも福利厚生などの労働環境の条件整備を、また図書室や研修の充実を、学会参加などの援助も強めるべき
・医療事故の保険料もこの間、増大していることからも、現場でのゆとり確保を最優先に
・病院の事務局も、事務局長をはじめ２-３年の異動ではなく腰をすえて専門家の育成を
・医療相談の充実を、医療費の支払などに対しては他の病院にはない利点として市の生活相談マド口と連携を
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2010年9月16日 甲府市議会
2009年度決算特別委員会 病院会計について
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○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 簡単なことから質問します。
先ほど矢具野病院事務総室長さんが、分娩介助料の引き上げは国の出産育児手当金の引き上げだと、これだから介助料を引き上げたと、そういうお話でしたね。ということは、これは時限立法だから、平成２３年度以降、２４年度、わからないわけですね。下げられたら下げるということでしょうかね。
○佐藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 値上げの動きの流れにはそういう１つの要因があります。内容的には分娩費用の、かかっている費用の部分でもって周産期の環境改善、あるいは、ドクターの確保等々、サービスを提供するにあたってのコストに見合うだけの金額設定という部分も含まれております。ですから、国のほうが出産育児一時金の見直しをした時点で、当然一面ではそういう部分の価格設定をしてありますので、見直し等検討していきたいと思います。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 ぜひ検討をしていただきたいと思います。
そこで、甲府市が平成２１年度から市立甲府病院改革プランをつくりました。それで、主な数値だけお伺いします。経常収支比率は平成２１年度は何％か。それから、職員給与比率は平成２１年度は何％か。病床利用率は書いてあったのでいいですけれども、この２つの比率を教えてください。
○佐藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 経常収支比率は８８．０％、それから、職員給与比率は ５９．９％となっております。
以上です。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 これは前にも常任委員会等でお願いはしてありますけれども、病院改革プランというのは病院が独自に経営改善をしようという努力の目標数値を出しているわけです。これを出して、このプランどおりいかなくても、例えば総務省からペナルティーを受けるとか、そういうことはないわけですけれども、でも、数字はなるべく現実に合った数字がいいのかなと思うんですね。私は当初よりこれだけの診療報酬が積み重なってマイナスになったこととか、看護師さんやお医者さんの確保が困難な中で、わずか４年間の間、平成２４年度が目標年度ですから、黒字に転換するというのはかなり至難の業じゃないかと、そういうことを意見として言わせていただいてきたし、もっと現実可能な数字で着実に伸びるというほうがいいんじゃないかと。無理な数字を掲げてできなかったという場合に、新たな誤解を与える可能性があると思うんですね。
例えば、平成２１年度でいいますと、当然平成２０年度より数値は悪くなっていますね。目標との乖離が著しくなっていると。病床利用率は特にひどくなっていますし、そして、職員給与比率というの、これも変な物差しで、全体の収入が上がらなければ職員の給与は下がっても上がるようなパーセントになるんですね。
だから、この辺は随分問題があるにはあるんですよ。だから、これ自体を見てどうのこうのと言う気は全くないんだけれども、現実の数値との乖離がもう初年度で始まっちゃっている。そうすると、見直しが必要じゃないかと思うんですが、いかがでしょうか。
○佐藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 確かに平成２１年度実績と改革プランで単年度の部分は乖離が生じております。収支でいいますと、改革プランは８億４，９００万円の赤字を見込んでいたわけなんですけれども、実際は９億２，４００万円、差し引き７，５００万円赤字がふえているという状況があります。
平成２２年度も５億円の赤字を見込んでいるようなプランを立てておるんですけれども、初年度でもってその部分、７，５００万円は大きいか小さいかという部分はまた１つ御判断があるかと思いますけれども、そのときの状況と今違うのは、診療報酬がプラス改定になっているということ、それから、整形外科の先生たちが確保できているということ、あるいは、４月１日にその他の診療科でもふえているという、医師がふえておる状況がありますので、今平成２２年度の実績を見ながら、改革プランの見直しの検討を始めたいというふうに考えております。
以上です。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 ぜひ見直しの検討をしていただきたいと思いますね。診療報酬が上がったと。甲府の病院ぐらいでいうと、たしか１億円ぐらい収入がふえるはずですね。お医者さんもふえたと。でも、お医者さんというのはそれぞれの診療科目があるわけだから、消化器内科がいなければいない分だけ厳しくなるわけですね。
それに、もう１つ心配なのは、平成２１年度は病床利用率がものすごく下がってしまった。これは平均でいって７０％を切ると、平成２３年度の地方交付税の減額対象になるようなうわさが確実に飛んでいるわけですね。
こういう問題に対してやはり厳しさは平成２１年度が最も厳しくて、平成２２年度から改善の兆しが確かにあるというふうに伺っています。だから、ここが一番しのぎ時なんだけれども、無理した黒字をいきなり出すような数字よりも、現実をちゃんとわかりやすくしたほうがいいと、そういう意味で検討のほうをお願いしたいと思います。
というのは、経営協議会の提言を見まして、先行した山梨県立中央病院とかいろいろな病院で、初年度、次年度出てきているわけですね。その決算を私自身も調べてみたんですけれども、実際はかなり一般会計の繰入金や何かを厳しいことにしてやっていますね。
例えば、初期経費がすごいという話が出ています。例えば、財務会計のシステムを導入したと。それから、会計の関連規定でコンサルタント報酬をすると。某県立病院ではこれだけで５，０００万円以上かかっている。人事規定におけるコンサルタント報酬や何かでも、初期経費で、これでも、県立病院で、市立甲府病院より大きい病院ですけれども、約２，８００万円かかっている。不動産鑑定の評価、独立法人にした場合はこれが必要になってくるんですね。これだけで、静岡の県立病院で、調査費用だけで４，０００万円飛んでいる。そのほか、看板、封筒、案内しおり、ハンコ、すごいお金がかかるわけですね。
独立行政法人になると、今までの役員さん以外に役員さんの報酬がふえますね。年間で甲府ぐらいの規模の病院で見ると、最低でも１，５００万円ぐらいかかると。こういうふうになってきちゃうわけですね。
この独立行政法人なんかはまだいいほうで、ＰＦＩとか指定管理者制度になると、今まで課税対象じゃなかったものに税金が取られる。だから、もう未知数の問題ですね。
それから、先ほど野中委員がおっしゃいましたように、企業としてどうなのかといったときに、独立行政法人になってくると、独自に長期借入金ができない。運営費交付金になってしまう。これが実際総務省の繰入基準でどうなるかというのは極めて見えないんですね。
ですから、その辺のところも含めて、現状をしっかり押さえて頑張るということが一番必要じゃないかと。その意味で、スタッフの確保などなど努力されていますが、確保の努力というのは、院長さんが言われたように、新たに確保することと定着率を高めることだと。この両方がないとだめだなという意見は結構あるんですけれども、その意味で、人件費等を急激に上げることはできないですね。民間のほうはこの間急激に上げて、公務員のほうがお医者さんの給与なんか低かったと。だから、先ごろ人事院勧告で割り増しをしたわけですけれども、その意味で、人件費はちょっと上げてもまだまだ民間に負けている要素はあるんですね。看護師さんだってもっともっと優遇して人件費ということを言いたいですけれども、当面公営企業会計だといろいろな制約がある。
でも、もっと言えば、お医者さんや看護師さんのモチベーションを上げるという意味で、学会とか研修費をもっと上げるとか、図書館の機能をもっと強めるとか、それから、仮眠室のシーツ１枚をもっといいものにするとか、そういう対応の細かいところはほんとうに丁寧にできると思うんですよ。１人当たりの図書費だって、お医者さんに関して１００万円や２００万円やったっていいぐらいですよ。今はそういう時期だから、その辺のところの細かい対応や気配りというのはされてきたでしょうか。
○佐藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 医師の確保、看護師の確保ということで、委員が言われるように、また、今働いている職員が辞職しないようにという部分で処遇を改善していくということで必要なことだと考えております。
平成２１年度に行った中には、ドクターの救急の当直の部分で、今までは食事の負担があったんですけれども、病院でもって負担をするとか、当直の部分でもって冷蔵庫、すぐには食べれませんので、食事を保管していく冷蔵庫を新たに買うとか、そういう施設の改善とか、細々した部分、それから、図書室に看護師さんのインターネット利用ということでパソコンとか、そういうような部分でさまざまな小さいところから職務環境をよくしていくような形で取り組んでおります。
以上です。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 ここは山梨県で甲府が実は一番いいんだよねという、そのぐらいにしてもらいたいと思うんですよ。
下手な経営者でいうと、経営が厳しい、赤字だというと、とにかく人件費、人件費と、こうなっちゃうけれども、実はそうじゃなくて、特に医療でいうと、病院でいうと、売り物はお医者さんと看護師さんなどの医療資源なわけですね。この資源がなくて、立派なお店があって、電気をつけていても、売る物がなければ意味がないわけですから、しっかりいい品物という言い方は失礼ですけれども、医療資源としてスタッフの確保ということ、目に見えない部分のフォローも随分必要だと思います。
その意味で、近ごろ問題になっています病院の職場暴力の問題ですね。これは国際的にもかねてより問題になってきましたが、日本でもここ２、３年かなり問題になっています。患者さんから、また、その家族から、随分引っかけられたり、つねられたり、けられたりとか、それから、乱暴な言葉や何かも浴びせられる。こういうのも医療のスタッフの皆さんの多大な負担になっているという話も、もう統計としても出ていますので、その辺の対応はどうだったんでしょうか。
○佐藤委員長 長坂医事課長。
○長坂医事課長 院内暴力対策についてでございますけれども、昨年度２月に南甲府警察署の御協力を得る中で、研修会を実施いたしまして、想定といたしますと、窓口部門に来た患者さん、警察の職員が患者役として対応していただきましたけけれども、その方が窓口で診療するしないというような、具体的な事例に基づいて窓口対応の仕方等につきまして研修を行っているところであります。
以上であります。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 そういう具体的な暴力ももちろんありますけれども、言動の暴力というのも結構ふえているんですね。その対応も、今はお聞きしませんけれども、ぜひ丁寧にしていただいて、特に病院職場は夜間の勤務がある職場ですので、例えば駐車場の照明とか、保育所に行くときに駐車場を通りますね、そういうところが暗いと、男の人じゃわかんないと。女の人と男の人でアンケートをとったら全然数値が違うんですね。ですから、仮眠室とか、駐車場とか、トイレとか、そういうところもぜひ気を配っていただいて、甲府が一番働きやすい病院だなというふうにぜひ心を配っていただきたいと思います。
それから、もう１つ、患者さんに対する丁寧な対応というのが市立甲府病院の売りにもなってくるというふうに思いますが、ソーシャルワークの対応、これは大変な件数になっていますが、現状どのように頑張っておられるでしょうか。
○佐藤委員長 長坂医事課長。
○長坂医事課長 平成２１年度におけます医療相談の件数についてでありますが、年間で１万１，５０９件、平成２０年度比でいきますと８５４件の減となっておりますが、１日平均にしますと５０件程度の相談件数となっております。
主な相談内容といたしましては、医療費の支払いに関する相談、また、療養生活や病気に伴う心理ストレスに関する相談、また、社会保障制度に関する相談などを中心に相談を受けている形になっております。
以上であります。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 この１万１，０００件という数は、例年より比べて下がっているんですね。これはちょっと危惧するところですけれども、それにしても１万件という件数はよその窓口ではあり得ないほどの数なんです。ここに対する対応をされている方のスタッフ数というのはどのぐらいいるんですか。
○佐藤委員長 長坂医事課長。
○長坂医事課長 現在、担当職員といたしますと、社会福祉士の資格を有する職員３名の体制で相談体制をとっているところであります。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 この数はすごく多い数ですね。消費相談や何かも随分多いんだけれども、１人１日当たりで１５件から２０件こなしているわけでしょう。だんだん、今社会情勢が厳しいから深度が深くなるんですね。ですから、その辺のところも、スタッフの充実と同時に、市立甲府病院という持ち味があるんですね。例えば、これは生活福祉の関係でしょうとか、これは子供さんの関係で言うと、保育料の問題もあるし、減免もあるよとか、そういうことの、ぜひ甲府市に初期対応生活相談窓口がありますね、そことの連携も今後は必要になっていると思いますので、ぜひスタッフの充実と、甲府市全体でも魅力ある相談という体制をしていただきたいと思いますけれども、その辺はどうでしょうか。
○佐藤委員長 長坂医事課長。
○長坂医事課長 現在、医療相談の部門と医事課も連携する中で、社会福祉制度等の活用についての相談を受けるようなことを行っております。今御提案をいただきました生活相談窓口等との連携という部分につきましても、今後ちょっと検討させていただきたいというふうに考えております。
以上であります。
○佐藤委員長 山田委員。
○山田委員 随分医療の問題になると、健康の問題と、それから、費用の問題が必ず出てくるんですね。ですから、その辺の対応をしていただくことによって、よそにはない市立甲府病院の魅力というものが必ず出てくると思いますので、よろしくお願いします。
それから、財政上の状況を見て、確かに民間経営でいう現金ショートとか、不良債務の状態ではないです。そこの点はまだいいと。まだいいというのはどういう意味かあれですけれども、でも、傾向としてはかなり厳しくなっているんですね。公営企業会計の場合は減価償却費というものが、民間の会社経営と違って極めて有利です。
例えば、企業債を組んだ場合、２００２年度の場合の企業債でいうと、３分の２が地方交付税措置されたり、一般会計の負担ということになっていますから、病院独自の負担というのは３分の１なわけですね。小泉改革も含めて、２００３年度以降は改悪されたんですけれども、それでも３分の１じゃなくて２分の１だけが病院会計の負担ということになっていますから、減価償却費の使い方や何かが全然有利になっているわけですけれども、でも、損益計算書を見ても、もうそろそろ厳しいですね。ぎりぎりの状態にぼちぼちなっている。
そして、貸借対照表を見ても、流動資産の基本にある現金預金が平成２０年度から比べてやはりどっと減っているんですね。その傾向が平成１９年度から来ていますから、平成１９年度、２０年度、２１年度と、この３か年はかなり厳しい数字になっていて、この平成２１年度と同じ傾向を今後３年間ぐらい繰り返しちゃうとかなり厳しいということが伺えますね。
ですから、ここのところでしっかりした対応をしていくということになるかと思いますけれども、その辺のところの決意ということはおかしいですけれども、改革プランを見直すには見直して、実数に合わせるということもそうだけれども、ちゃんとスタッフさんも確保したり、余分なお金はかけないとか、いろいろな対応をしっかりちょっと概略的に、そっちのほうからひとつ言ってもらいたいと。
○輿石副委員長 早川病院事務局長。
○早川病院事務局長 野中委員もおっしゃいましたけれども、やはりキャッシュフローというのはほんとうに私ども企業会計にとっては一番ポイントになるところだということで、常に意識をしながら日々過ごしております。
そうした中で、やはり現金預金が減っていくという状況を何とか改善しなきゃいけない。そのことを中心に、実は今年度は、平成２２年度の話になってしまいますけれども、それを大きな目標にして、キャッシュフローを、現金預金を増やしていくんだということを大きな目標にして今年度経営をしているという状況でございます。
経営は公立病院としてやるということで、なかなか民間病院のようにすぱっと切って、切り捨てるというようなことはできない部分が多々ございますけれども、そういう中でも一生懸命みんなで努力をして、経営基盤の強化というものに努めていきたいと考えております。
以上です。
○輿石副委員長 山田委員。
○山田委員 そこでね、経営の努力ということで、企業債を借りるところに関しては、必ず一般会計と同じように、見積もり合わせ、入札は持ち込んでいますか。
○輿石副委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 平成２１年度は２件借り入れたところでありますけれども、入札形式でもって借入先を決定しております。
以上です。
○輿石副委員長 山田委員。
○山田委員 ぜひその努力をしていただきたいと思います。企業債明細書を見ても、医療機器の整備事業で同じ山梨県民信用組合から借りているのが、平成２１年３月２５日と平成２２年３月２５日、２つ書いてあるんですけれども、ほぼ同じ条件なんだけれども、平成２１年度は利率が０．８％、平成２２年３月が０．５９％だから、直近のほうがよくなっているということだけれども、この努力１つだけでも全然違うと思うんですね。よく病院で聞くと、すごく「けちけち運動」をやって、ボールペンの支給数を削るとか、紙１枚をけちるというのがあるけれども、ここをちゃんとしないとだめだと思うんですよ。
それからもう１つ、やはり一般会計に対して言うことを言わなきゃだめですよというふうに思うんです。ずっと公営企業会計の原則は、一般会計の基準というものが、地方財政法に基づいてありますね。その負担区分がなおかつ明確になって、一般会計は病院会計に義務として入れなきゃいけない。病院会計は権利としてしっかり主張しなさいというのが公営企業会計の原則ですが、ずっと見てみると、不足額が基準額より随分足りないというところがずっと続いていますね。その辺はどのようにお考えなんでしょうか。
○輿石副委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 委員が言われるように、地方公営企業法で、補助金でなくて負担金ということで基準を設けて繰り入れをしている状況があります。当然その基準が国のほうからも示されておりますので、その基準にのっとって病院としては積算をしますと、ここ数年それに見合った繰入金がいただけていない状況があります。
ただ、その部分でもって、単年度でもって、予算が確定するときに、財政当局とうちとの協議の中で決めることでありますので、その時点では満額いただきたいということでお願いをしております。
以上です。
○輿石副委員長 山田委員。
○山田委員 一般会計の繰入金というのは法に基づいた繰入金で、基準額もあると。だから、よく誤解されるのは、赤字補てんではないんだという、そういうことなわけですね。甲府はまだ９５％ぐらいしか基準額を満たしていないです。全国的に言うと１１１％、つまり、１１％は余分になっているんですね、地方公営企業年鑑によると。
特に甲府のほうで問題があるのは、建物とか建設改良のほうの資本的収支というのがありますね。もう１個の、これが毎年極めて不足していると。これなんかが一番明らかに、さっきの３分の２出しなさいよとか、２分の１出しなさいと、明らかになっているところですね。
診療報酬もよくて、患者さんも患者負担が１割、２割の時期があって、どんどん病院に来たと。病院の収入も上がっているよというときだったらまだしも、甲府で言うと、平成１９年度、２０年度、２１年度と、明らかに厳しくなっているわけですから、この辺のところは、病院会計としても、権利としてちゃんと、よそよりもらっていないし、基準ぐらいもらいたいと、その辺のことは主張しないといけないと思うんですが、いかがだったんでしょうか。
○輿石副委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 病院の予算の要求の段階で、予算を確定する段階でもって、病院側の基準をもって提示をして、その基準に基づいてこれだけの金額になりますということでお願いはしてあります。
以上です。
○輿石副委員長 山田委員。
○山田委員 つまりお願いはしても、こっちのほうがなかなか聞いてくれないということになるのかもしれないけれども、でも、平成１９年度、２０年度、２１年度ぐらいはちゃんとしないと、ちょっと怖い時期でしょう。ましてや、働いている方のモチベーションが下がって、うちの病院は赤字でつぶれるようだなんて言われたらとんでもない話で、ここ５年間、６年間で、５年間か、７億円ぐらい実質額が、差額が出ているんですね。よそだったらもっと上積みしているんですよ。これで病院の経営形態が変わるとなったら、もっとお金を投入しなきゃならないわけですから、ぜひこの事態を、ちゃんと権利として主張していただきたい。
なおかつ、通常かかる収益的収支のほうも、ちゃんと繰入額として、基準額として必要ですよということを言っていないんじゃないか。例えば、病院事業の経営研修とか、保健、医療、福祉の共同研修とか、公立病院改革プランに関する経費とか、それから、医師確保に対する対策費、これも繰入基準に入れなさいよというふうに総務省は出しているんだけれども、平成２１年度を見ると全部ゼロですよね。現実にお金がかかっているわけだから、たとえもらえていなくても、ちゃんと基準額に入れて要求するということをする必要があるんじゃないかと、その辺はいかがお考えでしょうか。
○輿石副委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 国のほうで示された繰出基準をよく、例えば、医師確保対策の部分も、一般的に言うと、医師対策にかかった経費ということで、例えばインターネットの使用料とかという費用が発生しているんですけれども、国のほうで示された基準を見ますと、医師の維持に関する経費ということで、対象になっていないということがありますので、改革プランのほうの基準もゼロということは、当病院にとってその基準に該当しないということで、要求してあります。
以上です。
○輿石副委員長 山田委員。
○山田委員 そうじゃなくて、研修や何かもいっぱい免除があるでしょう。それが全部ゼロなわけ。お医者さんの確保で、環境改善という問題だったら、例えばさっき言った仮眠室をよくするとか、冷蔵庫をやるとか、いろいろあるじゃないですか。そういうのだって、お医者さんの環境、働きやすい職場をつくるということは大切な対策費なわけだから、そこのところをちゃんと入れ込んでいただきたいと、そういうことで、ぜひすべての働く人に大切な病院にして、患者さんにも優しいと、魅力ある病院ということで、どこにも負けない病院が必ずできるわけですから、ここ１、２年厳しくても、頑張っていけば必ず未来があるということで、よろしくお願いしたいと思います。
以上で終わります。
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2010年9月8日 甲府市議会
民生文教委員会 会議録 病院について
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平成２２年度甲府市病院事業会計補正予算
○矢具野病院事務総室長 議案第９７号 平成２２年度甲府市病院事業会計補正予算（第１号）につきまして、御説明申し上げます。お手元の議案集、６１ページをお開き願います。
今回の補正につきましては、平成２２年９月稼働に向け、現在開発中の医療情報システムに放射線治療情報等のシステムを追加導入し、より効果的で安全な放射線治療を行うために、システム開発費の債務負担行為を設定するものであります。
支払い期間は平成２３年度から平成２７年度までで、限度額は９，５００万円であります。
なお、支払いは平成２３年度以降になりますので、今年度の損益勘定予算での補正はありません。
以上が平成２２年度甲府市病院事業会計補正予算（第１号）の内容でございます。よろしく御審査のほど、お願いします。
○清水（保）委員長 以上で説明は終わりました。
これより質疑に入ります。質疑はありませんか。
山田委員。
○山田委員 ちょっとお尋ねしたいんですが、これは病院事業債ということになると思うんですけれども、当然。地方交付税で措置される対象のものなんですかね。建設改良または医療機器などなどが対象になるわけですけれども、これはどうなんでしょうか。
○清水（保）委員長 矢具野室長。
○矢具野病院事務総室長 これは開発システムということで、今、情報システムということで電子カルテの導入も含めてソフト事業、稼働しているんですけれども、それに追加しまして、放射線の治療のシステムを追加導入するということで、委員さん言われるような高度医療機器企業債等の対象にはなっておりません。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 そうなってくると、特に金利と貸してもらう先、この辺がポイントになると思うんですけれども、その辺はどうお考えですか。
○清水（保）委員長 矢具野室長。
○矢具野病院事務総室長 当然、資金として企業債ということで資金を借り入れる部分があるんですけれども、入札によって起債のほうは決定しております。
○清水（保）委員長 早川局長。
○早川病院事務局長 失礼しました。今の答弁、ちょっと違っておりますので、訂正をさせていただきます。
これは債務負担行為でございまして、起債ではありません。システム、ＤＯ計画と同じ考え方で導入をします。ですから、私どもがサービスの対価として支払いをするということで導入をするものでございますので、受託業者であるＮＥＣがシステムをつくりまして、それから提供されるサービスについて、平成２３年から平成２７年まで、限度額９，５００万円として対価を支払っていくというものでございますので、これは起債というふうな形で払うものではありません。私どもの財産にするものではありませんので、ですから、通常の使用料というふうな形で支払っていくものでございます。そういう意味でございます。
以上です。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 そうすると、資本として消化するものじゃなくて、借入金だと、そういうことですね、長期的な意味での。そうすると、結構値段も値段だから、入札というお話があったんだけれども、一定程度限られてくるんじゃないでしょうかね。その辺の例えば金額でいうと、自治体病院との関連で先行的にこういうシステムを導入したと、そういうところの比較対象がかなり重要になってくると思うんですが、いかがですか。
○清水（保）委員長 早川事務局長。
○早川病院事務局長 基本となる医療情報システムというものがございます。今回は特に電子カルテを含めて医療情報システムの更新を行うわけですので、その電子カルテを含む医療情報システムとリンクができなければ困るというふうなことで、先ほど説明しましたように、放射線治療機器にかかわるデータを処理をする、そのことによって治療計画、それから医療機器の稼働の効率的な運用というものをやっていこうというシステムでございますので、基本となります医療情報システムとリンクができるということになりますので、当然、１社、ＮＥＣとの……。
○山田委員 １社でしょ。今さっき「入札」って言ったよ。
○早川病院事務局長 いや、済みません。それはＮＥＣ……。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 今お答えになっていなかったのは、１社と契約を結ぶ、連動して契約を結ばざるを得ないということですよね。そうすると、特に最近の傾向でいいますと、医療機器などや医療関係のシステムってかなり高額ですよね。ですから、そういう場合には、ぜひ自治体病院間での連携をとりながら、少しでも市民のために価格を抑制するということが必要だと思いますけれども、その辺の対応はどうなされていますか。
○清水（保）委員長 早川局長。
○早川病院事務局長 大変難しいのは、病院ごとに導入するシステムが異なっているということでございます。大規模な病院を得意とする業者、それから、中規模の病院を得意とする業者、それから、診療所を対象者にした業者、いろいろなメーカーのシステムがございまして、そういう中で、どうしても同じ土俵に立てれないというふうな部分もございます、病院間で。ですので、今の現状では、個々の病院の努力の中で競争力を発揮をして、できるだけ導入価格を下げていくということしかないという状況だと思っております。
以上です。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 確かにそうですよね。病院はそれぞれの性格があるし、でも、問題は放射線のシステムということになっているわけですから、病院間の類似比較というのはかなり難しいかなと思いますけれども、ぜひその辺のところの対応もしていただいて、交渉力をつけていただきたい、そういうことを強く要望して終わります。
以上です。
○清水（保）委員長 ほかに質疑はありませんか。
（「なし」と呼ぶ者あり）
○清水（保）委員長 それでは、以上をもって質疑を終結いたします。
これより、本案を採決いたします。
本案は、当局原案のとおり可決することに御異議ありませんか。
（「異議なし」と呼ぶ者あり）
○清水（保）委員長 御異議なしと認めます。
よって、本案は当局原案のとおり可決することに決しました。
医療スタッフの欠員と病床利用率の低下
○清水（保）委員長 ほかに質問はありませんか。
山田委員。
○山田委員 今の医療スタッフ等の欠員が生じているということで、病床利用率などが低下傾向が続いてきたんじゃないかと思いますが、平成２１年度と現在の一般病床における病床利用率、その辺をお聞かせください。
○清水（保）委員長 矢具野室長。
○矢具野病院事務総室長 平成２１年度の病床利用率が６３．５％です。最近は６４近辺、昨年より若干伸びているような状況です。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 かなり厳しいということですよね。平均在院日数を平成２１年度と現在、もしわかるんだったら教えてください。
○清水（保）委員長 矢具野室長。
○矢具野病院事務総室長 ７月の現在が１２．７日、平成２１年度平均が１３．０日です。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 前にも同じようなことを言ったんですけれども、平均在院日数もかなり短縮になり過ぎていると。専門家の方に言われると、こういうことは怒られますけれども、でも、民間の病院の統計を見ると、公立病院の平均より１０日間ぐらい、今、伸びているんですよ、民間病院のほうは。変な言い方ですけれども、経営も意識してか、患者さんを意識してかわからないけれども、伸びている。公立病院はほぼ横並びですよね。どんどん下がっているのは自治体病院。この自治体病院でいうと、１３日を削る数はかなり頑張っているほうの数字なんですよね。だけど、これがいいかどうかというのも、例えば包括の診療報酬の関係のＤＰＣの問題もあるかもしれないけれども、もうちょっとその辺の患者さん優先での配慮もあってもいいんじゃないか。この数字がどんどんいくとなると、現場は回転率が早くなるということですよね。だから、多忙化をきわめてしまうし、患者さんにとってみれば、きょうあしたというふうに問われた場合にどうかなと思う方もおられるわけですから、個々の対応も必要じゃないかと思うんですが、その辺はどうなんでしょうか。
○清水（保）委員長 矢具野室長。
○矢具野病院事務総室長 平均在院日数の数値を示すものは、各疾病に対してクリティカルパス等で平均のモデルをつくって、入院日数を決めている結果、平均在院日数があらわれてくるということで、各診療科ごとの平均在院日数も、例えば整形なんかは二十四、五日ぐらいの平均在院日数がありまして長い部分があります。産婦人科とか小児科というのは６日とか７日という数値がありまして、トータルの１３．０日、あるいは十二・幾つの平均在院日数に対して、病院の診療方針としてあるべき平均在院日数が幾つかというのはなかなか持ちにくい部分があります。
患者さんの疾病の治療のサービスとしてでは、各疾病に対してクリティカルパス等の標準的なケースを決めて、その結果、平均在院日数の動きがありますので、まずはクリティカルパス等で標準的な医療の標準を保っていきたいと、こういうふうに考えております。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 ただ、私も調べて見ているんですけれども、民間病院の２００９年でいうと、全国の公私病院連盟の分析調査の概要を見ると２７日なんですよね。自治体病院の平均のところを見ると１７．８日と。公立病院でいうと１９．８日ぐらいですから、市立甲府病院の数というのは全部が全部ＤＰＣをやっているわけでもないし、１３日とか１２日の数字というのはちょっと頑張り過ぎなのかなという危惧を持つわけです。
それと同時に、こういうことを言っちゃいけないけれども、平均在院日数というのは通常でいうと経営にリンクするんですよね、ＤＰＣの枠が。だから、その辺のところも患者優先で、経営はこっちのほうに置いておいてもいいんだけれども、現場優先でこれ以上ぐんぐんいくというのはちょっとすごいなと思うんですけれども、いかがお考えでしょうかね。それは専門家の立場からもお聞きしたいんですけれども。
○清水（保）委員長 小澤院長。
○小澤院長 平均在院日数につきましては、今ありましたけれども、疾患の違いとか科の性格の違いとかが全部平均化されたものです。例えば私たちのところは一般科が主体で、精神科は長くなるんですけれども、そこが入ると多分、平均在院日数が長くなると思いますけれども、一般科で、しかも比較的急性疾患を取り扱っているという市中病院ですので、どうしても短期的な疾患構造がありますので、そこの分でも短くなっていると思います。１３日、１２日ということで、全部の科をまとめてになりますけれども、例えば外科的手術で長く入院が必要な、例えば重症の手術があるとか、そういうものの比重が高くなればもうちょっと伸びるかもしれないなと思いますけれども、せいぜい１日、２日の差でやっておりますので、それは疾患構造がここにあらわれている私たちの病院の特徴を示しているということだと思います。
それを例えばもう１日、２日、病院にいてもらったりとか、患者さんの要望を聞いて、パスの場合は何日って大体決まっているんですけれども、７日間とか、それを１日伸ばすということは、それぞれの現場で勘案してやっていただいて構わないというふうには言ってあります。ですから、それも含めてこの結果だと理解していただければと思います。これを人為的に伸ばすとか、例えば１日長くしろとか、そういうのはちょっと難しい問題ですので、現場の判断で、科の判断、あるいは主治医の判断などに任せております。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 おっしゃることはわかるんですが、現場の雰囲気というのはドクターも含めて、社会的入院等々で一時マスコミ等からも言われたということもあって、平均在院日数短縮ということに通常心がけておられるんですよね。特に自治体病院というのは、国のほうも以前言われたこともあるし、かなり頑張るということですが、確かに甲府のほうでいえば、急性期やなんかも多いし、今は精神もやっていませんから、短縮するにしても、かつて甲府の病院、１０年ぐらい前は１９日ぐらいあったんですよね。それから見ると、７日間も８日間も短縮していくというのは、現場に対して回転が早過ぎるということと同時に、空きベッドをつくるということもあるわけですよね。ですから、その辺のところはぜひ実情を見ながら、ゆとりある現場ということも考えていただきたいと。それは意見として申し上げます。
続きまして、繰り入れのことについてですけれども、毎年総務省の繰入基準が出ると。繰入基準ではいつも変わらないメニューもあるけれども、新たなメニューもあると。それを私のほうも調べさせていただいたら、収益勘定、医療のほうではほぼ１００％繰り入れをしていただいているという話をずっといただいているし、建物のほうの資本勘定のほうは繰入額の不足があると、そういう話はずっと一貫して聞いていたんですけれども、医療のほう、収益勘定のほうのメニューも丁寧に見せていただいたら、繰入基準を丁寧に拾い出していないんじゃないかという感じがするんですね。例えば病院事業の経営研修、これも繰入基準でありますね。保健・医療・福祉の共同研修など、それから、どうかなと思うんですけれども、公立病院改革プランに要する経費。それから一番大事だなと思うのは医師確保対策の経費ですね。これらの経費が平成２１年度まではいつもゼロ、ゼロ、ゼロと。これ、実際使っているお金があると思うんですよね。その拾い出しができていないんじゃないかと思うんですが、いかがですか。
○清水（保）委員長 矢具野室長。
○矢具野病院事務総室長 平成２１年度の新たな項目ということで、確かに議員さん言われるように、平成２１年度の繰入金の中にうちの病院の段階でもって要求しているということはなかったんですけれども、平成２２年度に当たりまして新設された項目については、繰入金の算定の基礎となる数字を要望している経過があります。
○清水（保）委員長 山田委員。
○山田委員 新しくメニューに加わったものは、必要な経費の基準がわからないとするならば１年おくれでも構わないと思うんですけれども、公立病院の改革に関する経費とか、保健・医療・福祉共同研修だとか、病院事業の研修などなどが前からあったと思うんですよ。この辺のところはわずかな金額でも必ず拾い出して、決算書からも、やっぱり繰り入れに入れておいて、現状どうなのかということをしないと、正しい病院経営ができなくなってくると思うんです。最近は特に重視したいのは医師確保対策ですよね。この内容というのは医師の確保、特に定着率をしっかり高めるために、お医者さんの医療労働環境などをよくしなさいという趣旨ですよね。ここのところが平成２２年度は改善されたと聞いていますが、平成２１年度までゼロというのはちょっといかがなものかと思いますし、むしろこういうところはしっかり確保してもらったほうが、私は経営上プラスになると思っているんです。
というのは、お医者さんというのは、余りこういうことを言っちゃいけないけれども、平均の数字でよく言われていることですからね、１人来ていただければ１億円と。で、診療科目によっては２億円、３億円という金額が出ているわけですから、その意味で、当然、お医者さんや看護師さん、病院の方々の全体の労働条件をよくして、しっかり定着してもらうというのは趣旨にかなっていると思うんで、ぜひこの辺のところもしっかり対策費として組んでいただきたいと。
以上、要望で終わります。
−略―
○山田委員 ちょっといいですか。
○清水（保）委員長 どうぞ。
○山田委員 特に、前回の常任委員会に継続して今回の常任委員会も継続されている方々では御存じだと思いますけれども、市立甲府病院の経営改善についてという項目は、一定程度特段の努力をする必要があるんじゃないかと。むしろ常任委員会として、柳沢さんはいらっしゃらなかったかな。でも、基本的な数というか、ほとんどの皆さんが、委員長さん、副委員長も含め、副委員長さんはここにいますけれども、特別委員会などもつくったらどうかという意見も出たわけですね。ですから、今後、副委員長さん、委員長さんのほうで計らっていただいて、これについての経過、今でなくてもいいと思うし、次でなくてもいいんですけれども、年内には１回は市立甲府病院の経営の状態というのはをどうなのかというのを、この委員会でも議論、説明を受けて質疑をしていただきたい、そういうふうに思います。
それからもう１つ、先ほど言いましたように、健やかプランがこんなに出ているわけですよね。なかなか１人で読むのは大変だし、レクチャーもしてもらって質問もしたいと。そういう場も含めて、ぜひ検討をしていただきたいと思います。
以上です。
○清水（保）委員長 わかりました。
等々を含めて、今回のこの継続調査申し出事項については御了解をいただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と呼ぶ者あり）
○清水（保）委員長 ありがとうございました。
それでは、御了承いただいたということで、そのようにさせていただきます。
以上で、民生文教委員会を散会いたします。
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2010年6月15 日 甲府市議会
民生文教委員会会議録 病院について
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○内藤委員長 それでは、所管事項の調査は、市立病院、教育委員会、市民生活部国保年金課、福祉部の順で行います。
それでは、最初に、市立甲府病院の所管事項に入ります。
質問のある方は発言をお願いいたします。
山田委員。
○山田委員 きょうは簡単に。とにかく新年度、今、今年度ですね、医療スタッフの確保について、病院側でも随分努力されていると思います。その成果を具体的に申し述べていただきたいと同時に、前年度に比べてどのくらい、こういうスタッフの確保において改善が見込まれるのか、また、診療報酬についても、平成２２年度は一定の改善が、これは随分弱いですけれども、あるかと思いますが、その辺の見通しについて、今年度、教えていただければと思います。
○内藤委員長 矢具野病院総室長。
○矢具野病院事務総室長 まず最初に、医療スタッフの確保について、４月以降からの取り組みということで、医師の数については、４月１日現在を比較しまして、退職者１名があったわけなんですけれども、７名の増員、差し引き６名の医師が増員しております。看護師も採用と退職ということで、前年の４月１日の同数ぐらいの看護師の配置となっております。
議員さん御承知のとおり、改革プラン、あるいは経営改善ということで、医療スタッフの確保というのは経営の根幹ということで課題をとらえております。ここに院長、４月に就任しましたが、院長４月就任以来、山梨大学の医学部、信州大学の医学部、医学部の医局は教授がそれぞれ個別の部分でもって派遣の取り決めをしているというような状況がありまして、各診療科の教授それぞれにアポイントをとりまして、就任のごあいさつかたがた、医師の派遣についてお願いに行っております。
また、病院と医師会、あるいは開業医ということで、その地域連携ということで、医師会とも意見交換会ということで、今までになかったことですけれども、中巨摩の医師会とも意見交換会、笛吹医師会との意見交換会を行っております。今後、甲府市医師会との医療問題懇話会という組織が立ち上げておりますので、そういうような機会を通じて病病連携、病診連携の連携を強化していきたいと思っております。
診療報酬の改定の部分で、ちょうど６月に４月の分の実績が出てきたわけなんですけれども、４月の部分の診療単価の影響なんですけれども、手術料の部分で言いますと、２割、３割の診療報酬の増収の効果が出ているという状況であります。
以上です。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 医師の確保ということが一定程度前進されたということで、この面における増収の債権というのは大きいかと思うんですけれども、その数値を調べなかったので、もしわかるんだったら教えていただきたいと思います。わかりますか。
○内藤委員長 矢具野病院総室長。
○矢具野病院事務総室長 医師一人当たりの増収という部分で、ごく一般的に言われているのは１億なり１億四、五千の増収が見込まれるという話があるんですけれども、現実的な４月以降の話になりますと、当然４月からの影響という部分ですと、まだ赴任して当初という部分で見込めない部分があるんですけれども、特に期待をするのは、整形外科なんかは３人体制が６名、７名という体制になりましたので、その辺はこれから増収効果が見込まれてくるんではないかということで期待しております。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 消化器内科はまだですよね。ここがポイントだと言われていますので、ぜひそこの面での医師の確保を全力を尽くしてやっていただきたいと思います。何分にも医療は人手ですから、マンパワーですから、その辺も含めて全力を挙げていただければと思います。
それから、経営形態のことに簡単に御質問させていただきますが、さきの答申、提言では独立行政法人が望ましいというお話だったんですけれども、私は私なりに調べてみたんですけれども、１つはこの前本会議で質問させていただきましたが、長期借入金が独自にできない企業体だと。市を経由して転貸し型でやるしかないと。随分小回りがきかなくなってくるということ。医療機器や施設設備の長期借入金、今まででいうところの病院事業債というのは病院にとって欠くことのできない経営上の仕組みですから、これが随分やりづらくなるということは大変な問題だなと思うところです。
もう１つは、それに伴って、長期借入金においては元利の返済金に関しては国からの地方交付税措置があるわけですが、それがどうも明文化がしっかりされていないと。今のところ、沖縄等々では出されていると聞きますが、その辺の不安もあるということをお話しさせていただきました。
あと、山梨県の先行している山梨県立中央病院などを見ても、独立行政法人になると初期経費が随分かかるというお話があります。これは静岡の方でも聞きましたが、新たな財務会計システムの導入と。地方独立行政法人になると会計の仕組みが変わってきますよね。基準が変わってきます。そうなると、システムの導入を新たにしなきゃいけないと。今、随分ＩＴでお金がかかるそうですね。それから、関連の諸規定を変えなきゃいけないと。それに関してはコンサルタント報酬だとか、山梨県立中央病院でも随分のお金がかかって、これだけで５，０００万円ほどかかっている。静岡でもそういう話がありました。さらにいわゆる公務員型と違う場合においては、人事規定なんかを変えなきゃいけないから、これも経費がかかって、某県立中央病院では３，０００万円かかると。ほかに不動産の鑑定の評価だとか、看板、封筒、案内、しおり、そういうのも含めてくると、大体５００人規模の病院でも２億円、３億円が初期経費だけでかかると。そのほかに役員さん、例えば理事長さん、副理事長さん、理事、監事、それに非常勤といえど弁護士さんに公認会計士に社会保険労務士と。こういうふうになってくると、単年度の年間の経費だけでも、５００人規模の病床を持つ病院でも大体２，０００万円から３，０００万円、通常よりお金がかかるという話ですよね。この辺のところをどのように理解されているのか。一言でいいですけれども、初期経費とランニングコストが今までの公営企業会計と全然違うんだよと、その辺のところを認識されているかどうかをお伺いしたいと思います。
○内藤委員長 矢具野病院総室長。
○矢具野病院事務総室長 独立法人化に向けたイニシャルコストというんですか、初期の部分でコストがかかるというのは認識しております。企業形態につきましては、改革プランの中の３本柱の１つということで、病院を含め、甲府市全体で検討していくということで、企画部が事務局になって、あるべき姿、経営協議会の提言を受けて、形態を見直していくという話になります。今回の本会議の答弁にもありましたけれども、一部適用の選択肢も含めて、独立法人化、それから指定管理者、全適等々の経営形態の長所短所を含めて検討していくということになっております。
以上です。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 さきの政権のときの総務省の改革プランに関しては、デメリットはほとんど言わないで、メリットばかり強調されていると。それに伴って、地方交付税などなどの措置はさんざんしますと書いてあるんだけれども、地方交付税に関しては、例えば経営形態が変更した後も、一定程度こういうふうに頑張ります、こういうふうにやっていきますと名言されていないんですね。かなりあいまいもことして、やっていただけるだろうなと思っても、よく先が見えない。
それからもう１つは、企業体としてそもそも独立行政法人というのは成立してないですよね。長期借入金が自由にできない企業体なんて本来あり得ないから、その意味で、随分窮屈なもので、議会と連動してやるというのは今まで以上に病院経営は拘束が強まってくると。変な意味で、例えば自由裁量ができるところもいっぱいありますよね。資産の消去なんかでも。でも、そういう意味で、これは本当に十分な議論をしていただきたいと思います。
それから、本会議での答弁でいうと、本庁舎の方で病院に対することをしっかり考えるとなっていますが、肝心なのは病院の中で今後どういうふうに組んでいくのかということをしなきゃいけない。例えば診療報酬の組み方でも、各病院における係数でも、病院独特のものがありますよね。だから、それを単に金勘定だけでやってしまうと、本来の病院のいいところが見えなくなってくると。例えば周産期医療でも、小児でも、感染症でも、救急でも、どれだけの大切なことを我が市立甲府病院が担っているのかということも含めて考えていかなきゃいけないと思うところですが、その辺はいかがでしょうか。
○内藤委員長 矢具野病院総室長。
○矢具野病院事務総室長 まさしく議員さんが言われるように、病院の将来をゆだねる部分で、病院の独自で取り組むべき課題というのは、現実的な医療のサービスの理想という部分で課題を持って、それぞれ中核病院として使命を果たすと同時に、企業の経済性を追求するとかという２面もあわせて取り組んでいきたいと思っております。
以上です。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 よく簡単に、我々も素人ですからわからないですけれども、委託をすればいいとか、すぐそういう話になりますけれども、現実に市立甲府病院も含めて、委託の現状だと下水道とか上水道に比べてバリバリなんですね。ほとんど委託するものは全部しちゃっていると。これから何をするんですかというときに、人件費を削りましょうじゃ、売り物の医療スタッフを削るだけのことで全然意味がないと。ですから、やることは、市民に信頼を寄せる、しっかり中核病院として頑張るということしかないし、そのためにも医療スタッフの確保、充実、環境の改善だなと思いますので、その辺のところをぜひ頑張っていただきたいと。
もう１つ、独自に経営上の黒か赤かだけの改革プランということで総務省に求められて、各病院で出していますけれども、今年度においてはお医者さんも６名増ということで改善の見通しがついているし、診療報酬もやや改善されているというところを見て、改革プラン上ではプラスになるかもしれないけれども、改革プランの出だしの平成２１年度からそこは厳しくなっているわけですよね。ですから、その辺のところをどのようにお考えなのか、私は改革プランで出した数字が拘束力はないわけですから、一定程度、次々現状に合わせて見直しをしていくこと。必ずしも病院経営というのは、収支の均衡がとれていればいいだけのことであって、黒字を目指して黒字の連続というのは公営企業体として逆におかしいわけですね。ですから、その辺の改革プランについて、平成２１年度、厳しかったと思いますが、一定の是正することも含めて検討のし直しということは当たり前だと思いますが、いかがお考えでしょうか。
○内藤委員長 矢具野病院総室長。
○矢具野病院事務総室長 改革プランの経営の効率化という部分で、平成２４年度までプランを策定してあります。各単年度ごとの目標も設定してありまして、平成２１年度の実績も決算が確定したところでプランと実績との検証もしていくところであります。
外部の専門家で構成する経営協議会という組織がありますので、外部の組織から評価を受けて、平成２１年度の実績を受けて、プランを含めて見直しを図っていきたいと思っております。
以上です。
○山田委員 以上です。結構です。
○内藤委員長 ほかに質疑はありませんか。（「なし」と呼ぶ者あり）
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2010年3月9 日 甲府市議会
民生文教委員会会議録 病院について
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○山田委員 医師確保の努力をこの間されてきて、本会議でも答弁されましたが、これの努力が、お医者さんが足りない、お医者さんが足りないというのが甲府市の病院の最大の悩みなわけですが、経営上においてどのようなプラスになったのか。まだまだ消化器内科さんが入っていないというところも、これは大変な問題なんですが、現状、今後の見通しをお聞かせください。
○内藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 医師確保につきましては先日新聞にも記事が載ったわけなんですけれども、４月から６名の医師の確保ができるという状況になりました。当然医療という部分ですと、チーム医療ということで、ドクターが主に収益を確保する一番のトップバッターなんですけれども、そういった面で、大ざっぱなんですけれども、ドクター１名につき１億円から１億５，０００万円ぐらいの収益があるというふうに判断しております。
以上です。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 そうすると、必ず五、六億円はプラスになると、そういう算定だと思いますけれども、でも、その１番の中心になって、基礎になっている消化器内科というのが今後かなり重要になると思いますが、その辺の手立ては具体的に検討されておるんでしょうかね。
○内藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 御指摘の消化器のドクター、あるいは、精神科のドクター、大学の医局にその都度お願いをしている状況なんですけれども、残念ながらめどは立っておらない状況です。当面インターネットで募集の内容を、応募をかけたり、人材派遣会社にお願いをしたりしている状況があるんですけれども、当面消化器の内視鏡のカメラの検査の医師を非常勤でということで、その非常勤の医師での対応ということも考えて、今その辺のフォローを考えています。
以上です。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 全体のチームワークというんですかね、いい病院だし、この病院を何とかしたいという気運をほんとうに強めていただきたいと思います。看護師さんを確保して、お医者さんを確保しても、定着率が悪いとどんどん逃げられてしまうというふうに思うんですね。中堅どころの甲府の病院だけれども、結構みんな人間関係もいいし、温かいと、そういうところをポイントにしてやっていただきたいと、それを強くお願いします。
それから、もちはもち屋じゃないですけれども、お医者さんはお医者さんでないとなかなか把握も難しいと思うんで、繰入基準にも書いてあったんですけれども、お医者さんの確保というのはかなりポイントですから、そのための繰入基準も入っているわけです。そうなってくると、お医者さんは忙しい日々を過ごされていますが、とにかく自分のところへ通ってもらって、仲間を確保するという努力をしていただきたいなと、そういうふうに重ねてお願いしたいと思います。これは強く要望としていきます。
そうはいっても、この市立甲府病院の苦しさというのは、消化器内科に見られるように、まだまだ続くわけですね。結構これは短期的によくなりましたと、そういう簡単なものじゃない。そうなってくると、総務省に出した改革プランね、数字そのものがもう黒字ということでばんと打ち出し過ぎちゃっているから、これの改正とか心づもりとかないと、対外的に見ると、改革プランの数字が黒字になっていないで、また赤字じゃないかと、もう市立甲府病院はだめだなと、そんなうわさにもなりかねないんで、この辺の改革プランの数字というものをどのようにお考えですか。
○内藤委員長 今村経営企画課長。
○今村経営企画課長 平成２０年度の夏に改革プランの素案を総務省に提出いたしましたけれども、平成２０年度の決算の見込みを見ながら、目標値としてドクターの数とか、看護師の数、施設基準などを勘案して策定いたしました。その後、今回ドクターが新たに来ていただける、看護師の確保、それから、診療報酬の改定など、施設基準の内容も変わってきます。そういったことを踏まえて、内容の見直しをしながら、改革プランの見直しをしながら、病院の改革に努めていきたいと。いずれにしましても、プランの中では数値目標等を立てながら経営の改善を図ることになっておりますので、そのとき、そのときの病院の状況、医療資源としての人的資源とか物的資源なども勘案しながら、数値目標もつくりながら、改革プランを、変更するものはしていきたいというふうに考えております。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 改革プランにとらわれ過ぎると、すぐ、何ていうんですかね、もう先行きないから、経営形態見直しですよという、安易な考え方になってくるんですけれども、さて経営形態見直ししても、お医者さんが入ってこない、さらに、いろいろなさまざまなデメリットによって経営上厳しくなるというようなことが往々にして考えられるわけですね。
ですから、この改革プランというものは、現状に合わせて、中期的な計画があるにしても、短期的な計画みたいなものにしながら、なおかつ改革プランを総務省に出したとしても、そのプランの中身、目標値であるから、決してペナルティーを受けたり、社会的な制裁を受けるものじゃないと、そういうことなわけですね。ですから、その辺のところを、あまり先行き不安というものをあおらないようにぜひしていただきたいと思います。
ところで、独立行政法人化になって、さまざまな問題点が既に国立病院の機構においても出ているわけですが、そのデメリットにおいて議論をどの程度されているのかよく見えないんですが、その辺のところはどうなんですか。
○内藤委員長 今村経営企画課長。
○今村経営企画課長 独立行政法人については、平成２０年度末で改革プランをつくった自治体の様子を見ますと、４割近くが平成２４年度以降に経営の見直しをするというふうな集計が出ております。具体的に独立行政法人になったところを、実際に移行して、その結果の経営状況などもまだ調査しておりませんので、そういった団体も少ないところですから、そういったところも今後見ながら、ほんとうに独立行政法人にすれば経営がよくなるのかとか、あるいは、例えば全部適用とか、民間譲渡とか、幾つか選択肢がありますけれども、他の病院の変更の状況などを見ながら検討していきたいと考えております。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 先の政権が出した総務省の公立病院改革ガイドラインを見ても、経営形態を変えると、その瞬間にさまざまな利点がありますよということを書いてあるけれども、今後に向けての利点がほとんど書いていないと。一番心配なのは、地方交付税として市の本体の一般会計に交付されるかどうかというところが明確に書いていないんですね。沖縄等々の自治体においては交付されると、自治体がそういうふうに明言しているし、議会でも発言していて、実際に交付されているようです。でも、その中味がほとんど不明確なままこの事態が進行していくというのは極めて心配なわけですね。
それから、地方交付税においても、しっかり振り込まれていますよと言われても、小泉政権のその前と後で見ると、普通交付税のものを見ても、我々は素人で全然わからないんですけれども、係数とか乗数の掛け算で、前の２分の１ぐらいの交付金になっちゃっているんですね、今の現状では、小泉さんの前と後では。だから、今後のことだって随分心配なわけです。
ですから、独立行政法人において一番何よりも心配なのは、そこで働いている財産であるドクター、看護師さん、さまざまな医療スタッフの方々、こういう方々に不安を与えかねないんじゃないかと、モチベーションが下がったり、やる気がなくなったり、仕事が偉いだけだと大変なことになりかねないという危惧が強くあるんです。
ぜひとも、市立甲府病院は今現金として赤字を持っているわけでもないし、不良な借金をしょっているわけでもないわけですから、落ち着いて市民のために、それから、財産である医療従事者の方々のためにも慎重な議論をしていただきたいと思います。
以上、強く要望して終わります。
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2009年12月9 日 甲府市議会
民生文教委員会会議録 病院について
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看護学生を対象とした修学資金の貸与制度を創設について
○内藤委員長 以上で説明は終わりました。
これより質疑に入ります。質疑はありませんか。
山田委員。
○山田委員 これはですね、やっぱり看護師さんの確保ということで大切なことですし、看護師さんを育てるという意味でも重要な貸与制度ということで歓迎したいと思います。ですが、今後ぜひ検討の余地があれば、必ず検討していただきたいなと思うんですね。例えばこちらに書いてありますように、養成施設における月額平均額、おおむね６万円と。この辺をめどにして算定していますというふうに書かれていますが、そうすると、月額５万円ではなくて、今後６万円等々の、現実に合わせた金額でもいいんじゃないか。それからもし、これは本当にそうあってほしいと思いますが、多数希望があるのならば、１０名程度というふうに書いてあるわけですが、１０名を超えても幅を持って考える、それらのことをぜひ検討していただきたいと思います。
以上ですが、要望として終わります。
○内藤委員長 ほかに質疑はありませんか。
（「なし」と呼ぶ者あり）
ないようですので、それでは、以上をもって質疑を終結いたします。
―略−
分娩介助料、診断等証明書料、
非紹介患者初診加算料改定（負担増）について
○山田委員 分娩介助料の引き上げというものはことしの４月ですよね。６万円から １０万円になって、さらに１０万円から１４万円になるということは、この間国立病院なんかが法人化されたり、民営化した自治体病院がまずやる手法を甲府市が残念ながらやっているということで、これは本当に困ったなと。だから、これについてはいろいろな条件とか、市民に見える体制が明らかでないと、うかうか同意できないかなというふうに、非常に困っているところです。
先ほどお話にありました、この出産育児一時金というのは、簡単に言うと子育てまで含めての金額ですよね。しかも暫定だと。だから、出産だけが、出産が基本ですけれども、だけの問題じゃないというか、極めて慎重に扱わなきゃいけない。先ほどのお話だと、平成２３年３月までにこの期間が切れるわけですよね。そうなった場合にどうするのかということが求められるわけです。先ほどのお話だと、この出産育児一時金の４万円引き上げというものを根拠にしているのが一番最初ですから、もう一度お聞きしますけれども、この平成２３年３月が過ぎたら、もしこれで出産育児一時金が４万円下がっちゃうとする。そうすると市立甲府病院としては４万円の見直しということを考えられるのか考えられないのか、お伺いします。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 先ほど石原議員にもお答えをさせていただきましたが、他の医療機関等の動向も検討する中で考えてまいりたいと思います。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 だから当然その４万円の引き上げというものをもとに戻すということを含んでいるなというふうに、私どもは理解していきたいと思います。そうしないとこれは論拠に合わないなという感じがするんですね。
それと同時に、この４万円の引き上げ、さっきでいえば６万円から１４万円になってきているわけですから、まず患者さんのサービスとか、患者さんの病室の環境とか、それから妊婦さん等々の相談機能とか、そういうところをまずどういうふうにお考えになっているのかお聞きします。
○内藤委員長 今村経営企画課長。
○今村経営企画課長 今、山田議員さんがおっしゃったお話でありますけれども、この分娩介助料引き上げにつきましては、どんなふうに患者さん、あるいは医療スタッフに対して反映させていくのかということだと思いますが、市立甲府病院では医療スタッフの話も聞きながら病院事業も進めております。その中で今年度、産科の中に休憩室を設けるなどして医療スタッフの職場環境の改善、この休憩室は妊婦さんが分娩する部屋の近くに休憩室を設置しようと考えております。そこで休憩をしながら、妊婦さんの様子もうかがいながらということで、医療スタッフの環境整備にもつながりますし、それから妊婦さんもそばに助産師さん、ドクターがいますので、安心して分娩できるというふうな、今年度に取り組みを考えております。そういった中で、この分娩介助料を病院全体としての収益に充てていくんですけれども、医療スタッフ、これはドクター、助産師、看護師を含む医療スタッフですけれども医療スタッフ、それから妊婦さんの両方にいいような医療環境、それから職場環境に使っていきたいと考えております。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 患者さんのサービスの向上ということと、医療スタッフの労働条件の向上というのは一体のものだというふうに受けとめています。でも、今の御説明だけだと、分娩室のそばに休憩室を置くというか、それだけに聞こえちゃうんですよね。そうじゃなくて、もっと新たに人材の確保とか、相談機能ということをちゃんとしていかないと、やっぱり厳しい中で対応するということだけになってしまうので、ソフト面、ハード面、両方どうなのかなということをもう１回お聞きしたいと思います。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 今山田議員の御指摘でございますが、当院につきましては、来年度がん拠点病院の取得を目指して、今厚労省のほうに申請等もしておりますので、がん登録病院が来年の４月に認められましたら、その中には相談支援センター、これを設置することになってございますので、今患者さんの相談等につきましては医療相談係が窓口で対応しておりますが、その相談支援センター等を強化をして、入院患者さん等の医療相談等の強化に努めていきたいと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 ぜひ、そういう相談機能充実と同時に、必要な人材の確保、助産師さん等ですね。ぜひこれは考えていただいているかどうか。それから安全衛生法に書いてある男女別の休養室というのはあるわけですから、名称はともかくとして、現在甲府の市立病院の先生方の仮眠室なんかも結構狭いという声があるんですよね。そういうところの改善等、シーツ１枚でも、ソファ１つでも改善というものに結びつくと、何となく頑張っているなという雰囲気は出てくるもので、その辺のところぜひやっていただきたいなと思うところです。
それから証明書料等の引き上げですけれども、これ出ているのが自賠責・任意保険の診断書とか明細ということですが、文書料というものは山ほどあるわけですよね。２０や ３０あると思うんですけれども、これ以外は上げるんですか、上げないんですか。今回はここに書いてあるだけということでよろしいんですか。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 山田議員の御指摘でございますが、今回につきましては自賠責保険に関する金額を引き上げさせていただきたいと。この保険につきましては、保険会社のほうから補てんをされるという意味合いがございますので、現在３，１５０円でございますが、それを５，２５０円に値上げさせていただくということで、ほかの文書料等につきましては、値上げは現在考えておりません。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 この自賠責・任意の診断書とか証明書ですよね。これによって金額的に、この２つか３つですね。上げられることによって、年間の収益というのはどのようなものだとお考えですか。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 証明書等の引き上げにつきまして、増収額は２６０万円ほど見込んでおります。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 これはもともと３，０００円ぐらいのものが５，０００円になるということですよね、簡単に言うと。これだけの引き上げをしていても２６０万円ということですから、病院経営にとっては、これは本当小さな増益だなと。そういうふうに思うところです。今のお話だと保険のほうから補てんされるというお話があるから、その辺は了解するにしても、今後２０、３０もあるさまざまな診断書、証明書、申請書などに関しては値上げはやめるべきだと。そこいって１０万円、２０万円稼いでも、本当に意味があるのかなというふうに思いますので、その辺のところはぜひストップをしていただきたい、そういうふうに思うところです。
さらに今回特に出ている非紹介患者の初診料の値上げの問題です。これ私ども、特別初診料という簡単な言い方ですが、特別初診料に関しては十何年来やめてくれとお願いをしていたけれども、たしか平成１６年ですよね。甲府市で初めて、七百幾らでしたっけ、 ７５０円でしたか。取り始めて、７５０円を２，５００円に上げていくということで、これが一番、私ははっきり言って困るなというふうに感じているところです。今のお話だと、紹介患者が減る、外来患者が減るというような言い方をされたけれども、減るということを見込まれていて、特別初診料を取る意味はないんじゃないかなと思うんですけれども、その辺のところ、もうちょっと言葉を明らかにしていただきたいと思うんですね。 ２，５００円の特別初診料を取ることによって、初めて来る方が減っていってしまうんだったら、やぶ蛇じゃないかなと思うんですけれども、何かそんなようなニュアンスで言われたので、もう１回ちょっと丁寧に、丁寧に具体的に説明していただきたいと思います。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 済みません。先ほど私の説明で言葉が足りなくて申しわけございませんでした。地域医療支援病院の取得を目指しまして、急性期病院という役割を担っておりますので、外来患者から入院患者さんにシフトをしていくということで、非紹介患者加算料を今回２，５００円に上げさせていただきましたが、山田議員御指摘のとおり、７５０円が２，５００円ということで値上げになりますと、値上げ当初につきましては外来患者さんが減るということも予測をされますが、先ほども説明をさせていただきましたが、地域医療連携の強化等に努めまして、開業医さんたちの信頼等を回復いたしまして、紹介率のさらなる向上に努めてまいりたいと、そのような考えを持っております。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 そこのところを明確にしていただかないと困るんですよね。これは患者さんの確実な負担になるわけですから。でも、今後の診療所や何かとの連携のためにもこれは必要だし、地域医療支援病院という性格を勝ち取るためにも大切だということですよね。その意味だったら、紹介状を持たない患者さんは横ばいであったとしても、紹介していただく患者さんは本来ふえるということでしょう。だからふえるということにしなきゃうまくないんじゃないですかね。
例えば、紹介された患者さんに関しては、この２，５００円というのはないということでしょう。それで紹介する側の診療所に関しては、２，５００円でしたっけ、収入になるということですよね。そうすると、今県立病院とか大きい病院は、県内でいえば ２，５００円取っているわけですから、連携はしやすくなると。甲府市の場合にだったら、市立甲府病院の場合でいったら７５０円と。だからもっともっと紹介をしていただくという意味で、そのことに関してだけは悪いことじゃないと思います。だからその辺のところをやって、もっと患者さんふえますよ、ぐらいの意気込みでやっていただかなきゃ困ると。
そのためにも、笛吹市などの医療圏を越えた連携とか、それに対するスタッフの充実等も考えないと、これは結局特別初診料を取られる人だけの話になっちゃうので、その辺のところを整理したり、対応をつくっていかなければ不十分じゃないかと思うんですけれども、いかがですか。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 市立甲府病院におきましては、増坪町に平成１１年に病院を開院した際に、地域医療連携室を設けまして、甲府市医師会並びに峡東地区の医師会等の連携強化に努めてまいりました。３年前は私も地域医療連携室の室長を兼務をしておりましたので、院長にも同行していただきまして、甲府市並びに近隣の市町村の開業医さんを訪問をさせていただきまして、年間で４９件ほど回りまして、地域医療連携等の強化に努めてまいりました。
今年度につきましては、院長並びに副院長、あと各診療科の科長クラスのドクターにも御協力をいただきまして、地域医療連携室の職員と２人で開業医等を訪問させていただきまして、現在１７件訪問をさせていただいております。そういうことによりまして、事務職員とはまた違って、ドクターが直接開業医さんとお話をすることにより、より地域医療連携の強化に努めることができると考えておりますので、よろしくお願いをしたいと思います。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 ですから、本当に紹介状を持った患者さんがふえるという方向で考えないと、そもそもの目的である地域医療支援を目指すということもできないし、患者さんの一方的な特別初診料だけになってしまうし、むしろそれによって、先ほどのお話ですけれども、患者さんが減るかもしれない。これじゃあ全然意味がないわけですから、ぜひその紹介患者をふやすということを本気になってやっていただかないと意味がないんじゃないか。だから、特別初診料で収益を上げるということは、ある意味ではっきり言っておかしなことで、むしろその連携を強めるという意味でこれはあると思うんですよね。ですから、その辺のところをぜひ全力でやらないと、おかしいことになってしまうんじゃないかと。
それでちょっとお聞きしますが、外科に行っていた患者さんが内科へ行ったと。その場合は、特別初診料は取られるのか、取られないのか。それから救急車で搬送された患者さんは取られるのか、取られないのか。その辺ちょっと教えてください。
○内藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 山田議員さんが言われる、まず対象は、初診患者さんの初診料を取るかどうかという御質問になろうかと思うんですね。初診料を取る場合は、その疾病ごとになっていますので、整形外科の患者さんが内科に行った場合には新たな疾病の発症ということで、初診料の対象になります。救急の場合も、その疾病の診断において、今までかかっていた治療中かどうかということで、初診料が取られるかどうかということで判断、その基準でもって初診料が算定されるかどうかということになってきます。
以上でございます。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 そうすると診察券を持っていたとしても、その診察券を持っていたとしても、内科に行っていた人がけがをしちゃったから外科へ行くと、初診料、特別初診料を取られるということですか。初診料を。その辺は整理したほうがいいと思いますけどね。市立甲府病院が大好きだという人がいて、ここで診察券を持っているのに、また２，５００円ということになっては、ちょっとあれなんじゃないですかね。これはどう考えるんですかね。前私が聞いたときに、平成１６年か、そういう整理じゃなかった気がするんですけれども、どうなんですかね。
○内藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 この非紹介患者加算の場合は、初診料の算定で、まず基準になっているわけなんですけれども、まあ同一日とか、日でもって判断をする、月の中でもって、外来の中で月単位でもって、保険請求の部分が月単位になっておりますので、その中でもって初診料を取るかどうかという話になりますので、その非紹介患者加算の部分と連動するのであれば、２，５００円の部分が徴収されるという状況になります。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 何かまだ整理がちょっとついていないみたいで、こっちもわかりづらいんですね、お言葉を聞いていて。今問題にしているのは特別初診料ですから、特別初診料というものはあくまで地域との連携の問題でやっているわけですよね。だったら、そもそも総合的な診察券をお持ちの方々で、３か月間ですよね、一つの病気で。だったらその関係ぐらいでほかの病院、市立甲府病院を信頼しているんだったら、今回も外科とこっちのほうとか、そういうことがあっていいはずだけれども、その辺の整理がないと、また初診料か、また特別初診料かという話になってきてしまうので、その辺のところ整理はどうなっているんでしょうかね。今お答えできなかったら、後で正確に言っていただかないと納得できないんですが。
○内藤委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 山田議員の御質問ですが、同じ日に２つの科をかかったということですか。それとも違う日に。
ああ、同じ日に。であれば、内科だけで初診料はいただいております。先ほどの救急ということは、国のほうの初診に関する基準で、緊急の場合はそのものは適用外ということになっています。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 そうでしょう。だからそこのところ整理が違うわけだ、ちょっと。もうちょっとその辺のところ整理をしてもらわないと、たしか救急車の救急搬送の場合には、特別初診料はいいという話を私は確認していたつもりです。
それから、初診料は通院の場合があるでしょう。そうすると、期間があって、今お薬や何かもスパンが長いですよね、１か月半とか２か月になる場合がある。その間は初診料なんか取られるわけないんだから、ここからここの間は３か月なわけですよね。その場合は初診料取られないの。だからもうちょっと整理していただいて、その日に内科に行ったか、その日に外科ということじゃなくて、せめてその初診料を、内科なら内科で払わない期間ぐらいはもうちょっと整理して考えるべき。特別初診料の問題に関しては、一定の運用の幅があるというふうに私は承知していますので、その辺のところをまずは、お話になっているように、この特別初診料で増収増益をねらうということだけでなくて、基本は地域の連携なんだ、６０％確保なんだということの観点に立って、もう１回ちゃんと整理をしていただきたいと思います。
最後に、やっぱり基本的なことをお伺いしたいと思います。他の病院との均衡で、残念ながらこれから国立病院も県立も、出産育児一時金の増額によって引き上げられるかという社会的な動きがあると。これに甲府市も乗っているという感じで少し残念なんですけれども、それでも、他の病院との均衡といえども大幅過ぎると。大幅過ぎるんだけれども、これをどういうふうに考えるのかということですよね。現在私たちがかなり問題にしているのは、一般会計からの病院への繰入金が総務省の基準額より下回っていると。この下回っているということの現状の中で、収益的収支、基本的な医療活動による収支において、患者さんの負担によって増収になりましたと。増収になった分だけ一般会計の繰入金が減りましたでは、これは全然元も子もないというか、結局意味がなくなってしまうので、その辺のところの整理をぜひちょっとしてもらいたいと思うんですけれども、一般会計繰入金との関係はどうなるのか。
○内藤委員長 早川病院事務局長。
○早川病院事務局長 今回分娩介助料を値上げをしますと、それに伴う増収分、これは一般会計の繰入金の計算式の中で織り込まれる数字になります。つまり、周産期医療にかかる経費から、周産期医療に伴う収入を引いた、その差額だけを一般会計から補てんをしていただいているというルールで繰り出し基準ができております。そうした関係ですので、確かに今回こうやって分娩介助料を上げますと、一般会計からの繰出基準の額は少なくなるというルールになっています。ただ、山田議員が再三御指摘になるように、繰出基準全体として見ると、確かに基準を下回った状態で、私ども繰り入れをしております。そういうことですので、今回につきましては、医師確保対策の経費、それから基礎年金にかかる公的資金の拠出金の部分、こうした繰出基準にあって、現在繰り出しをもらっていない部分についても、一般会計、財政のほうに繰り出すようにという要請をしております。
それから、今減額になっております起債や何かの起債の元利償還、この部分についての基準どおりの繰り出しというのもお願いをしております。これ、この議会が終わりますと、いよいよ予算編成本格化してまいりますので、その際にも、そこら辺については強力にお願いをしていくというつもりでおります。
以上です。
○内藤委員長 ここで新たに傍聴の申し出がありましたので、許可をいたします。御了承願います。
山田委員。
○山田委員 今の部長さんの御答弁で、ほぼ了解はしたところです。単純に言うと、医療関係の収益的収支のほうですよね。それは今度の値上げと随分関連していって、その分だけ、例えばここの部分は一般会計繰入金１００％ですよという御説明ですよね。だから、どんどんそれが低くなっちゃうと、一般会計からの繰入金が減額してしまうと。だけど全体的に見ると、元利償還金や何か、もっと膨大なものがあるから、そこの金額はもともと少ないわけですよ。相対的には少ないと。だからここのところが減ったからそれでいいということには絶対ならないと。そもそも一般会計と甲府市の病院会計の、一般会計からの繰り入れに対する考え方をもう１回整理して仕切り直しをしないと、その辺のほうがだんだん病院会計は苦しくなるけれども、そして患者さんに負担を求めるけれども、一般会計からはどんどん撤退されていってしまうという変な傾向になりはしないか。その辺のところをぜひ、決意も込めて一般会計と病院と、しっかり今後繰り入れについての仕切り直しなり、協議をしていくという、その辺のところをお聞かせいただきたいと思います。
○内藤委員長 早川病院事務局長。
○早川病院事務局長 先ほど来から今回の値上げについて御議論をいただいておりますけれども、私どもとしては、市立甲府病院という病院が地域の中でどうあるべきかということを念頭に、現在いろいろな試みをしているわけです。その、先ほど来出ておりますけれども、紹介率の向上、地域医療支援病院を目指すと、こういう部分、あるいは出生率が３年連続でふえているにもかかわらず、出産できる医療機関がどんどん減っていくという中で、市立甲府病院の役割というものがどうあるべきかと。こういうものを見据えて看護師の確保、それからドクターの確保、それから施設の整備というものを全部やっております。こういうものをやり、片方で私どもとしては最大限の努力をしながら、あと一般会計のほうからいただける基準があるのであれば、それは私どもとしてしっかり要求をしていきたいというふうに思っています。
以上です。
○内藤委員長 山田委員。
○山田委員 最後に要望ですけれども、やっぱり一般会計からの繰入金の問題というのは非常に大きいですよね。本市における企業会計というのは、下水道会計、上水道会計、それから中央市場がありますよね。どれも一般会計の繰入金は全額なわけですよ。財政的にもし、支出状況が予算と比べて厳しくなったら、下水でも上水でも、工事をちょっとの間差し控えておけばいいわけですよね。患者さんを持っている病院というのは、そういうことができない。支出はしっかり出ていくと。だからそういうところこそ一般会計の繰り入れの基準に見合った額ぐらいは、せめてしっかり要求していかないと、一方的な患者負担だけにつながりはしないか。
その一方で、逆にまた病院経営も改革どころか、どんどんじり貧になってしまう。これを議論して病院の改善にぜひとも結びつけることと、今までの一般会計と病院会計との関係の仕切り直し、そういうことを強く要望して終わっていきたいと思います。
以上です。
○内藤委員長 ほかに質疑はありませんか。（「なし」と呼ぶ者あり）
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2009年9月18日 甲府市議会
2008年度決算特別委員会 病院
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○森沢委員長 ほかにございませんか。
山田委員。
○山田委員 兵道さんの言われた病院形態の見直しということが、ここ一、二年随分議論されてきたというふうに思います。総務省は改革ガイドラインでかなり音頭をとってきたけど、確かに、今、兵道さんの言われたように、全部適用が五十幾つとか、独法が三十幾つとか、そのくらいの数字しか出ていないんですね。自治体病院は１，０００あるんです。今、１，０００弱になっちゃったんだけど。１，０００ほどある病院の中で、今のところ様子を見ているという言い方は失礼だけど、熟慮、検討している段階なんですね。政権もかわるじゃないかとか、いろいろな議論もあったようだし。その辺のところがかなりポイントで、結局、様子を見ている、検討をしているという内容は、いかなる経営形態をとろうとも、現状打破するのはかなり難しいという結論になっていたんですね。一番いいお手本が国立病院の国立病院機構で、結局、国立病院のあるところは自治体病院もあるおかげで感染病床の陰圧室を削ったり、産科、小児科を削ったりというようなことをやっているんです、全国的に。そういうことであったら、最後の受け皿である地域の基幹拠点病院である自治体病院も大変だということで、全国で今苦慮しているところだと思います。
そこで、やっぱり原因は大きく言ってどこでも同じで、三つ、四つあるんです。一つは診療報酬が平成１４年から極端に落とされてしまった。これについては何度もお聞きしていますから。ちょこっと上がったのがことしということだと思います。今後とも上がり続けてもらわなきゃ困るんですけど。
それからもう一つは、医療保険の改正に伴う患者負担が大きくなったことで、高齢者の方を中心に受診抑制される傾向がある。だから、入院の患者さんはあんまり減らないけど、外来の方が減っているんですよね。これは長期投薬の関係で、薬の量も違うというのはもちろんありますけど、結果的に言うと、やっぱりその辺も、厳しいですから、ちょっとしたことですぐ飛んでいくというのは、なかなか今できなくなってきているということと、あとは、地方交付税の大幅な削減、それに伴って各自治体の一般会計からの繰入金がかなりここ数年落ちています。そういうことなので、特にだめ打ちのように厳しかったのは医師不足ということだと思います。
甲府市においても、この医師不足ということで、消化器内科のお医者さんがいなくなるということで、大変な打撃が平成２０年から来ているわけです。この打撃がまだ続いているなと思いますけど、平成２０年度中、平成１９年度と比べて、２０年度途中からですよね。たしかね。いかほどの消化器内科さんのお医者さんがいなくなったことによって医療収入がマイナス影響額になったのか、その辺のところを、月でいいですから教えてください。途中からですから。
○森沢委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 今、山田委員さんの御指摘でございますが、消化器内科の医師の退職等に伴いまして、平成１９年度と比較をいたしまして医業収益で５億５，６００万円ほど減収となっております。
○森沢委員長 山田委員。
○山田委員 その５億円とか６億円の金額ですけど、これは１年間ということですか。
○千野医事課長 そうです。
○山田委員 そうすると、年度途中でたしかいなくなったんですよね。
○森沢委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 昨年の６月２日から消化器を休診しております。
○森沢委員長 山田委員。
○山田委員 消化器内科というのは、変な言い方ですけど、結構収入の基本だというふうに言われているんですね。そして、１人お医者さんがいなくなると１億円から１億５，０００万ほど収入減になるのは当然だというふうに言われているんです。この数字を聞くと、そのとおりだなと思うんですよね。ですから、もう甲府市でやることというのは、いろいろな改革プランとか、いろいろな計画を立てられるということも大切ですけど、とにかく皆さんが言っているように、医療資源である最も大切なお医者さんと看護師さんの確保に尽きるんじゃないか。
看護師さんのお話は先ほど出てきましたけど、採用も随時採用していくやり方を本格的にとった方がいいと思います。そうしないと、結局、看護師さんが一番考えるというのは、夜間の看護があるかどうかとか、そういう夜間体制の変形勤務がものすごくきついというお話を随分聞いているところです。ですから診療所へ逃げてしまうとか、そういうのも結構あると思うんですが、夜間保育をつくったと、この影響も確かにあると思うんですけど、そのほかにもいろいろな福利厚生とか待遇面の改善をして勝ち取っていかなきゃいけないと思うんです。というのは、７対１を確保すれば、この間の話ですけど、収入として１億７，０００万ぐらいは増収になると。なおかつ、看護師さんにとってみれば、夜間回数が減るですよね。ですから、ここのところは経営側にとっても、働く人の側にとっても非常にいいことですから、看護師さんの確保、さっき言った募集のこともそうですけど、そのほか、例えばどのようなことをお考えになったか。先ほどの答弁で、もしここをもうちょっと強調したいということがあったら部長さんからお願いします。
○森沢委員長 大柴看護部長。
○大柴看護部長 先ほどおっしゃっていただきましたように、平成２１年度は有資格者の対象者の試験を年４回して、回数をふやしてもらっているんですけれども、来年度につきましては、随時募集をぜひというところで検討してもらうような形をとっているところと、あと、病院の方の説明会とか、看護師のインターンシップというふうな形で、私たちの今している看護の現状を実際に就職してくださる方に見ていただいて選んでいただくというふうなことをやったり、あと、夏休みの期間中に看護学生のアルバイトを募集した中で、ことし初めてやったんですけれども、そんな中で、学生時から私たちの看護をわかってもらって、看護師との人間関係なんかもつくっていく中で、実習のときにより効果的になったりとか、やりやすい形にしていって、当院を選んでいただけるようにというふうな形をとりました。そんなことを一応考えています。
○森沢委員長 山田委員。
○山田委員 随分努力されているということに感謝申し上げたいと思うんです。看護師さんの獲得というのは、とにかく働く条件をいかに温かくしておくかがポイントだなと思うんです。最近の状況で言うと、この中にも少し書いてあるんですけど、患者さんが荒れる傾向があるんですね。家族の方も心配な余り、いろいろな暴言とか吐く可能性がある。これを一般的に言うと院内暴力ということなんです。院内暴力というのは、殴るとか、ひっかくとか、つねるとかということだけじゃなくて、心理的な冷やかな言い方とか、言葉も当然入ってくるわけです。全国的に問題があって、これはかなり医療職の人のメンタル不全につながるということが指摘されているわけですが、私ども市立甲府病院にももちろんその傾向はあると思いますが、その傾向と、それに対する対策はどのようにお考えでしょうか。
○森沢委員長 千野医事課長。
○千野医事課長 今、山田委員の御指摘でございますが、先ほど矢具野室長の方からも説明をさせていただきましたが、市立甲府病院におきましては、医師や看護師などのエリアスタッフ、患者やその家族から暴力、暴言を受けるということで、院内暴力が全国的に問題となっていることを受けまして、平成２０年１０月に院内暴力対策マニュアルを新たに作成いたしまして、あらゆる院内暴力等に対応しております。件数につきましては、今年度で１件というような形で、昨年度はまだ報告がありませんでした。
以上です。
○森沢委員長 山田委員。
○山田委員 看護師さんなり医療スタッフの方というのは、プロとしての誇りもあるから、よほどの大ごとにならない限り申し立てはしないはずなんです。ただ、人間の言葉における暴力というのは、かなりの打撃なんですよね。そこで車が走って騒音が出たと。それじゃなくて、大きい声でどなられた場合の受けとめ方は違うんです。頭にばしんとドアが当たった場合と、人間の手でぱちんとやられた場合じゃ違うんですね。ですから、その辺のところをちゃんと受けとめていただいて、市立甲府病院というものは一番温かい病院だと。
それにしても、この問題は国際的に言われていますが、単独で夜間作業というのは一番危ないらしいですね。ですから、複数の対応とか、そういうのをぜひ心がけていただいて、予防措置さえしていけば、別に家族の方も患者さんも札つきの犯罪者ということはないわけだから、その辺のところ、対応さえすればかなり防げるという話を聞いていますので、看護師さんの定着率確保のためにも、そういったことをぜひ心がけていただきたいと思います。
それから、医師の確保ですが、どのように頑張られているのか、これが甲府の経営の最もポイントだと思うんです。好ましくないけど、病院給食を外注化された。これで頑張って、例えば今までよりどのくらいいい意味での影響額が来たかというと、年間２，０００万円ぐらいでしょう。お医者さん１人入れれば１億円なり、２億円なりという金額なんですよね。ですから、そういう外部委託ということには限界があるし、もちろん、病院の医療資源、売り物はお医者さんと看護師さんですから、その看護師さんがいなくなるということは、基本的にはその店が成り立たなくなる傾向になるわけです。ですから、お医者さんの確保というものは、もう市立甲府病院にとっていろいろな経営会議をやるよりも最優先課題になっているわけです。その辺のところをもう一回改めて、ここはやっているよというのがあったらちょっと教えてもらいたいんですけど。
○森沢委員長 早川事務局長。
○早川事務局長 医師確保は、皆さん御承知のように、大変難しい状況です。山梨県内に登録してある医師１，７５２人という数字が平成１８年１２月末現在の国の統計の数字として公表されております。この中で、先ほど来話題になっています消化器内科ということで、専門を消化器内科というふうにしている先生が県内では６５名しかおりません。そういう中で、内科が一般というふうなことで、先生が診ていただける部分もあるんですけれども、そういうふうに県内だけでは医師の確保はなかなか困難だという状況もあります。ですから、私どもとしては、基本は大学の医局にお願いをしておく、この線だけはどうしても外せない。大学の医局との関連を切ってしまいますと、安定的な医師の確保はできませんし、若い先生たちも送ってもらえません。ですから、大学の医局はもう本当に基本にいたしますけれども、それ以外に即戦力としてのドクターを確保する場合は、やはり県外にも目を向けていかなきゃいけない。
そういう意味で、先ほど矢具野室長の方からも説明しましたけれども、先生方は結構いろいろな病院のホームページというのはごらんになるんですよね。ですから、市立病院のホームページにも医師募集の内容を載せました。待遇のことも載せてあります。また、実際、病院協議会のページにも載せました。また、それ以外のホームページ、これは有料になりますけど、そういうものにも掲載を幾つかしてございます。また、人材紹介会社がありますので、そういうところにもお願いをしております。今考えられる基本的な手段はほとんどやっているというふうに思っております。
以上です。
○森沢委員長 山田委員。
○山田委員 もっと考えていただいて。考えられることはすべてやるんですけど、例えばこの品物が来れば必ず赤字の１億５，０００万円が助かるとか、１億円助かるというのだったら元手かけますよね。１，０００万円でも、２，０００万円でも、３，０００万円でも。今度の一般会計からの繰り入れ基準、総務省が出した繰り入れ基準でも、医師確保ということで項目が設けられています。甲府市は残念ながらぽっきり値段だから、そこが限定されているんですけど、本来、全国へ行脚するぐらいの気持ちでやってほしいと思います。
私は。お医者さんの方々を難しい経営会議に引っ張り出して数字の目標を並べても、私は経営上はプラスにならないと思います。むしろ、院長先生を初め、職専免でも、勤務でも、やり方は幾らでもあるんですけど、その方々に医局に行ってもらうとか、一本釣りに行ってもらうとか、やり方はいっぱいあると思うんですよ。むしろ、お友達を誘うとか、そういうことで職専免を使ったりしてもらうとか、移動費用をもつとか、県外の方が来るのだったら全額甲府市が宿舎までの費用はもちますとか、もうありとあらゆることをやってみなきゃだめだと思う。一番お医者さんが働きやすい職場が実は甲府市だと。仮眠室は一番きれいだし、寝具もぴかぴかしているというのは甲府だとか、宿舎も一番きれいだよとか、給与以外のところも固めると、そういうことであってほしいと思います。
間違った経営だというと、とにかく経営が厳しいとなると、働いている人の給与をぐっと攻めるとか、残された分で不足分を補うとか、これは全然だめな経営で、病院経営では全く通用しないです。
国の方で、人事院勧告でお医者さんの手当を増しなさいと言ったのが、今や民間の給与より公務員の先生方の給与がずーんと下がってしまった。だからちょこっと上にくっつけただけのことなんですよ。
看護師さんもそうです。看護師さんも、地方公務員の看護師さんの給与は高いなんて言われるけど、実際は勤続年数が全然違うんです。だから、そこのところを含めて改善しなきゃいけないというのは任務なんです。看護師さんがとにかく自己都合退職されるというのは、勤務条件が厳しいということはもちろんあると思うんですけど、給与だって大したことないんですよね。だって、雇用保険がないのにやめていくのだから。だから、そこのところを含めて、いろいろな意味で温かい対応を、もう必死に現場からの意見を聞いたり、先生の一本釣りの体制をどうつくるのかとか、ちょっと休まるソファもやるとか、そこのところも知恵を振り絞って現場の意見を考えていただきたいと思います。
それはそれとして、あと事務方としての努力です。やっぱり、これだけ厳しいときに、一般会計の繰入金がよそより低いなんていうことではだめですよ。繰り入れ基準より、甲府市は。だって、ほかに企業会計って幾つもあるでしょう。上水、下水、中央卸売、病院がある。これらの四つの企業会計ですよね、たしか。繰り入れ基準があって、繰り入れ基準を満額もらっていないのは、一番厳して赤字と言われている病院だけもらっていないんですよ。それは皆さんの方が御存じだと思うけど、これは何とかしなきゃいけない。もちろん、経営が厳しいから公費をいただくというのはおかしいと思うけど、公営企業会計では入れなきゃいけないと書いてある。繰り入れ基準というので、繰り入れ基準内のことを私は言っているんですね。基準外にもっと出している自治体もある。これは赤字補てんということだけど、基準内は別に赤字でも何でもない。必要な費用を市民、県民のためにやっているわけですから。
ですから、その辺のところはぜひ自信を持って、市場も、下水も、上水も同じように基準額内にもらっているんだったら、病院も基準内どおりもらうんだというのを新年度しっかり固めてもらいたいと思うんです。その辺の決意は、特にそちらの方だと思うので、ちょっとお伺いしたいと思うんです。
○森沢委員長 早川事務局長。
○早川事務局長 大変心強いお話でありますけれども、私どもとしては、精いっぱい努力をしていくと。財政当局との交渉の中で、努力はいたします。そのことだけはお約束をしたいと思います。 以上です。
○森沢委員長 山田委員。
○山田委員 最後に、例え話ですけど、子供が１０人歩いていた。土手の通学路で、今ぼろぼろになってしまった。そこへ突風が来て、１０人のうち８人の子供が落っこちちゃって、親が飛んでいって、「おまえ、何で落っこちているんだ、けがをしてどうしようもない、早く立ち上がれ！」と言う親はいますか。そばへ飛んでいって手を引き上げたり、ほこりを払ってやって「頑張れ」と言うでしょう。
今の自治体の病院改革はそれと同じです。１０のうち８と言ったけど、実際にそうなんですね。１００の自治体病院のうち、今７５％は赤字だと言われるのです。甲府もその中ですよね。だから、そのときに、おまえだめだぞ、何しているんだと。事務局長は、院長、だらしないじゃないかと言っているだけじゃだめで、ここに手を差し伸べなきゃだめなんですよ。７５％、１０人のうち８人は落っこちているのだから。ここで、一般会計も、そんなに赤字じゃないと言われている市場でも、水道でも、みんな繰り入れ基準内にもらって、何で病院はもらえないのですか。「温かくしてほしい」というふうに言わなきゃだめですよ。だから、そこのところをしっかり頑張ってもらって、事務局長、院長を中心に、今のような土手が悪いとか、突風が吹くという時代も後退するはずだから。
だけど、この後退は、お医者さんは１９８５年から医学部定員を削減して、そのツケが今来ているから、ここ二、三年じゃ解決しないですよね、医師不足は。いろいろな手だてをしながら当面しのいで、あと５年か６年先〔以上〕を見なきゃだめなんですね。ようやくとふえたのが今年だから。だから、その辺の決意を含めて、ぜひ頑張っていただきたい。我々は、院長さん、事務局長さんを応援する立場で、激励をし続けたいと思います。よろしくお願いします。
以上で終わります。
○森沢委員長 ほかにありませんか。（「なし」と呼ぶ者あり）
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2009年9月10日 甲府市議会
9月議会 民生文教委員会会議録（病院）
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○内藤委員長 ほかに意見はございませんか。
山田委員。
○山田委員 時間がないので簡単にだけお伺いしますが、一つは要望です。
本会議で石原議員さんが言われた答弁に、最後に市長さんが、「十何億のお金を赤字を補てん」されているという言い方をされたんだけど、これは公営企業会計法でいえば正確ではないと。市長の気持ちは分かりますけれども、基本的には「赤字補てんじゃない」よという、この前の本会議の答弁も私はいただいているわけで、答弁のずれを感じるわけです。その辺はぜひ調整をしていただいて、本来一般会計側から見ると書かれている繰り出し基準外のお金というのは義務。病院の企業会計から見るならば、これは権利としてしっかり受け取らなきゃいけない、そういうことが企業会計上の原則、財政法上の原則ということですから、重ねて市長さんの思いとは別に、その辺のところははっきりしていただければなと、これは要望としておきます。
もう一つは本会議で、金丸議員の意見で、これは私ども素人から見ると尊い御意見だなと、できたら診療科目を絞って、産科と特に子供のほうへ重点的に置けという御意見もありました。しかし、よくこの診療報酬とか見てみると、これは単純にはいかないようなお話ですね。その辺のところをどのようにお考えか。もしわかるんでしたら、お教えいただきたいと思います。
○内藤委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 山田委員さんの２点の御質問についてお答えしたいと思います。
一点目の繰出金の関係なんですけれども、負担割合の明確化ということで委員さんおっしゃるとおり、公営企業法の１７条の２でもって基準は明確になっております。繰出金の金額につきましては、医業収益が大体６６億円ぐらいなんですけれども、そのうちの１４億５，０００万円ということで繰出金いただいているわけなんですけれども、経営改善という話になりますと、全体の医業収益に影響してくるものですから、市長が答弁の中にあったように、経営改善すれば繰出金の金額が変わってくるような形での答弁もあったんですけれども、実際病院が経営改善をやっていくという話になりますと、そこでもって収支が出てくるというのは繰出金以外の部分の７割か８割ぐらいのところが出てきますので、そういうような形でもって実際の繰出金は動いていくと思っております。
二点目の診療科の絞り込みなんですけれども、確かに患者さんを専門医療といいますか、高度医療という部分で特化して、市立甲府病院の診療科の患者さんを増やすという部分で一つの具体策だと思うんですけれども、それと引きかえに総合診療というか、初期診療という部分も公立病院の働きがありますので、議会の答弁の中にも医療のネットワーク化ということで、機能分担ということで、その中でもって診療科のあるべき姿ということで考えていきたいと思うんです。
以上です。
○山田委員 特定の診療科目に特化するということは、本当に我々のイメージでいうとそれがいいかなと思うけど、実際今の、国は大きく変わるかもしれませんが、国の厚生労働省のやり方をすると、診療科目を削った後、ふやしますよといったって簡単に、削るときは自由だけれども、ふやすときはなかなか難しいというふうなお話を聞いています。
それから、周産期医療でも小児科の問題でも、結構これ、繰出金が大きいんですよね。結構な金額が入れなきゃいけない。だから今よりもっと繰出金を入れなければ病院会計は賄えないですよね。
それからもう一つは、小児科のほうで特化して頑張るということを静岡でもこども病院なんかありますけれども、それは大変な医療の幅、深みを持たなきゃいけないですよね。内科だけじゃなくて外科もそうですよね。それだけの専門医を持ってこなければもっと大変になるわけで、その辺のところは私ども素人ですから、ぜひ今後何らかの機会で説明をしていただければと。
結局のところせんじ詰めると、経営形態でも診療科目の特化でもなく、とにかく看護師さんとお医者さんの確保と、これを全力で挙げてもらわないと、いいお店を持っていて立派な施設があっても並べる品物がないと同じで、その辺のところをぜひ全力を挙げていただければと思います。
それから、感染症の関係で新型インフルエンザ対策も言われていますが、本来甲府市が持っている感染症の病床というのは６床でしたよね。それは陰圧病床ということでなっているわけですけど、この陰圧病床というのが本来感染症では随分大切だというふうにお話聞いています。もしわかったらその辺のところを簡単に、具体的に、簡単に説明していただければと思うんです。
○内藤委員長 早川病院事務局長。
○早川病院事務局長 どのようにお答えしていいかちょっとわかりませんが、市立甲府病院にあります感染症病床は、第二種の感染症を扱う病床として６床確保してあるわけでございます。これは新病院をつくる平成１０年度のときに、伝染病予防法が感染症予防法に変わりまして、それまで福祉部で所管をしていた伝染病棟２７床あったわけですけれども、それが今度感染症ということで規制が緩くなりまして、６床だけの病床になった。それは病院の所管になったという経過でございまして、いわゆる空気感染の伝染病に関してはいわゆる陰圧の、空調機から何から全部別系統になっておりますので、そういうものに対しては有効であります。
ただ、今回の新型インフルエンザということになりますと飛沫感染ということですので、特に感染症病棟にこだわって収容する必要はないというふうな取り扱いをする計画ではございます。
ちょっと議員が意図するお答えなのかどうなのかちょっとわかりませんけれども、私どものほうでちょっと知っていることはそれくらいのことでございます。
以上です。
○山田委員 私の意図するところはあまりないので。
つまり甲府の病院というのは随分大切なことをされていて、持っている６床というのは陰圧ということですよね。陰圧病床というのは基本的には室内の空気圧を下げて、要するに飛び散らないというふうにしているわけです。これを経営形態の変更で、国立病院などの国立大学病院、国立大学もそうですが、病院機構にした独法化にしたという形で、陰圧病床をどんどん減らしているんですよね、全国的に。
だから本格的なものすごい感染症になった場合には対応できないんですよ。甲府市の場合でも、今のレベルの新型インフルエンザだと何床そろいました、何床そろいましたとなっているけど、本格的に猛威を振るった場合に病床だけ集めればいいという話じゃないらしいですね。
ですから、その辺のところも含めて、甲府市では無駄な病床を、空きベッドを確保していると言われてもしっかり説明できたり、今後の新型インフルエンザの対応などを公立病院、中核病院としてやっていただければなと。その辺の市民に対して、多くの皆さんに対して市立病院のやっている役割の尊さというものも、ぜひアピールしていただきたいと思います。
以上で終わります。
○内藤委員長 ほかに質疑はありませんか。（「なし」と呼ぶ者あり）
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2009年6月16日 甲府市議会
6月議会 民生文教委員会会議録（病院）
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○渡辺委員長 休憩前に引き続き、委員会を再開いたします。
それでは、最初に市立甲府病院の所管事項に入ります。 質問のある方は、発言をお願いいたします。
山田委員。
○山田委員 公立病院改革プランの概要について、お伺いします。先ほど、素案を平成２１年から２４年度まで出していただきましたが、それについて、前回のお話もありますので、ぜひ簡単な概要を手にして御説明をしていただければと思います。
○渡辺委員長 今村経営企画課長。
○今村経営企画課長 それでは説明に当たりまして、資料を配付させていただいて、御説明ということでよろしいでしょうか。
○渡辺委員長 それでは、市立甲府病院より資料を配付したいとのことでありますので、書記に配付させます。
（資料配付）
○今村経営企画課長 お手元に配付させていただいた資料でございますが、平成２１年度予算の特別委員会のときに御要望がありましたものと同じものであります。それで、今、インデックス等もつけたものでありますので、内容は既にお渡ししたものと変わっておりません。
では、簡単に説明をさせていただきます。１ページ目をお開きください。お開きいただきまして、公立病院の改革プランを策定するに当たりまして、平成２０年度に私どもで院内と院外で行われた会議等について表にまとめてございます。表の見方でございますけれども、一番上が外部の有識者で構成します市立甲府病院経営協議会の開催状況と会儀の議題をそこに書いてございます。そして、一番右の資料というところに、そのとき使いました資料をタイトルと、それから別紙１、２、それをインデックスでつけてございます。
それから、二番目が院内の職員、医療スタッフ・事務スタッフから、昨年の４月から５月にかけまして、収益確保策とか、経費削減策について職員から提案をいただきました。あわせまして、今回の総務省から出された改革ガイドラインについて職員の理解を得るために、私どものほうで改革ガイドラインの概要を説明いたしました。それから、あわせまして、昨年の秋、２週間ほどかけまして全診療科の医師・看護師等々と対話をしまして、このときに事務方を医療スタッフが仕事がしやすいように裏方に回って何でも言っていただければ、事務方はしますよということで、医療スタッフの職場の環境がよくなるようにというスタンスを持ちまして、今、課題はどんなことがありましょうかとか、こんなことを事務方がすればというのがありましたら、おっしゃってくださいというふうなスタンスで聞き取りをしまして、あわせて課題等について聞き取りを行いました。
一番下の院内の勉強会でございますけれども、今年の２月に３日間に分けまして出席率が８４％くらいで、非常に高い出席率だったんですけれども、職員の方々に総務省の改革ガイドラインと、特に経営形態、それから市立甲府病院の経営状況について説明をさせていただきました。
資料１につきましては、これは市立甲府病院のパンフレットでございます。市立甲府病院をよく知ってもらうために、構造物とか、あるいは医療機器等、どんなふうな医療機器があるのかということをこの資料を使うと同時に、院内の見学もこの経営協議会の人たちにしていただきました。別紙２につきましては、ガイドラインが策定された背景について御説明をいたしました。別紙３につきましては、市立甲府病院の業務実績、業務量の推移と決算状況を、平成１５年度から１９年度を時系列にまとめたものを御説明申し上げました。その中では、総務省が出された黒字病院、あるいは黒字の上位の２分の１とか、あるいは公立病院全体の経営に関する指数を、市立甲府病院と比較した表なども提示しながら、御議論いただきました。
別紙４は経営形態。総務省が４つの選択肢を提示しておりますが、その４つの選択肢について経営形態の説明のための資料を作成して、説明いたしました。
別紙５からは、院内で職員向けに使った資料でございます。総務省の改革ガイドラインについてその背景をはじめ、いわゆる地方自治体の財政健全化法などの背景なども説明しながら、この改革ガイドラインが出された背景なども説明しながら、職員向けに使った資料でございます。
このあたりまではパワーポイントを使いながら、職員にわかりやすく説明をさせていただきました。
別紙６と７でありますけれども、総務省が言っております経営形態に加えて、今の公営企業法の全部適用、一部適用を並べた表を各概要を制度ごとに職員向けにつくった資料でございます。後段のほうは、特に職員の皆様方が関心があるだろうと思われる一部適用と全部適用と一般独立行政法人の制度について、資料をつくりました。身分のところを抜き出してつくったものであります。
最後が、経営形態の説明会アンケートで、職員の方々の理解度などを知るために、こういったアンケートをとらせていただきました。どうしても、病院は行政事務にかかわっている方でなくて、医療スタッフの方が多いところでありますので、なかなか行政用語とか、法令に触れる機会が少ないということから、どのくらいの理解度が得られたのかということで、アンケートをとったものでございます。
大変雑駁でございますけれども、こんなふうな資料を使いながら、３月末には素案を総務省に提出するとともに、甲府市のホームページで公表させていただきました。
以上でございます。
○渡辺委員長 ただいま、資料の説明が終わりました。質疑はありませんか。
山田委員。
○山田委員 一応、ホームページに概要と素案が出ていると思うんです。この説明も ちょっとしてもらいたいと思うんですけれども。
○渡辺委員長 今村経営企画課長。
○今村経営企画課長 お手元には配付させていただいていないんですけれども、また、甲府市のホームページを御覧いただきますと、３月３１日の日付で、市立甲府病院改革プラン素案を策定いたしましたという、トピックスのところに出ておりますので、御覧いただきたいと思いますけれども、様式は総務省が出した様式を使いまして素案として埋め込んだものでございます。
まず、素案という形の中で、市立甲府病院の果たすべき役割と一般会計、それから今年度から始まっております経営の効率化につきましては、今、病院の中で取り組んでおりますが、後段に再編・ネットワーク化と経営形態、総務省では３つの視点に立った改革を一体的に進めろということでありますので、経営の効率化、それから再編・ネットワーク化、それから経営形態の見直し、この３つの視点を一体的に推進して改革を進めると言っておりますけれども、そのうち、経営の効率化については平成２１年度から３か年度で経常収支などを、経常収支比率は１００％に、それから職員給与比率、病床利用率などはめどとして、例えば病床利用率は８０％くらいにしようとか、７０％を３か年切ると経営形態を見直せというふうなことがありますので、経営の効率化についてと、一般会計の負担の考え方、それから役割については、今病院で取り組んでいるところであります。
再編・ネットワーク化につきましては、県が中北の医療圏の中で各公立病院間の調整をしまして、一定の方向性が出されておりますけれども、引き続き検討を要するというふうに県のほうではしてきたところであります。
経営形態の見直しにつきましては、今、甲府市の市立甲府病院経営協議会の中で御議論いただいておりますので、その提言を得た後に、市として医療行政をどうしていくのかということを議論してまいりたいと考えておりますので、素案として出させていただいたものにつきましては、一応経営形態については総務省が示す４つの経営形態に選択肢のチェックが入っております。お手元になくて大変わかりづらいかもしれませんが、恐れ入りますが、甲府市のホームページ等を見ていただいて御確認いただければと思います。
市立甲府病院については、経営の効率化については総務省は３か年度で経常収支を黒字にしろと言っているんですけれども、今、医師不足・看護師不足、市立甲府病院は非常に厳しい状況にありますので、私どもはさまざまな取り組みで平成２４年度には経常収支を黒字にしていきたいというふうな計画とさせていただいております。
大変雑駁でございますが、以上でございます。
○山田委員 一番最初にこの資料をいただいたときに感じたんですけれども、やはり経営形態の見直しに関してはデメリットとメリットといいますか、デメリットをきちんと書かないと間違った選択になるかと思うんですけれども、その辺がかなり不足しているところがあるんじゃないかなと、そんなふうに感じたわけです。
あと、この改革プランの概要・素案に関して、私は既に本会議の代表質問で言わせていただきましたけれども、総務省の指示に沿って３年というところを意識されたせいか、平成２４年までにはほとんど黒字化しているということは、ちょっと目標が高過ぎるし、急ぎ過ぎだというふうに思うところです。これが一つです。
もう一つは、何度も繰り返していますけれども、一般会計の繰り出し基準というものをどういうふうにしていくのか、それが改革プランに生かされていないというところが、二つちょっとどうかなと思うところを言ったわけです。
あとは全体的に看護師さんの配置を増員配置しながらも頑張るというところ等々見ても好感が持てるところですが、特にこの二つの問題が大きいんじゃないかというふうに危惧するところです。一番最初に言いました、目標が高過ぎる、急ぎ過ぎというところですけれども、例えば収支計画のほうですと、もう平成２１年は始まっていますよね。後ろから２ページ目の病床利用率で見ますと、平成２１年度で言うと７４％に病床利用率がなるかというと、もうほとんど無理でしょう。例えば現状のパーセントを後でお伺いしたいんですけれども、もう平成２１年度からかなり厳しくなっているということですよね。その辺のところをどういうふうに判断していくのか。
そうなってくると、一番上の医業収益だって、平成２１年度はこういう目標数値に行かないと思うんです。その辺はどうなんでしょうか。例えば病床利用率で一番新しい数字からお聞かせください。
○渡辺委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 ここ最近の、本会議の答弁にもありましたけれども、平成 ２０年度の実績は７０．０％ということで、４月の実績は６５％であります。主な要因とすれば医師不足、診療科の制限という部分でもって影響が大分出ていると思います。診療科別に見てみますと、内科以外の部分では、外来の実績なんですけれども、プラスに転じているということもあります。
これからの医師確保の中においても、今までのマイナスの部分を医師確保によってプラスに働けるという、プラスの要因が多いものですから、何とかして７４％はクリアしていきたいと思っております。
以上です。
○山田委員 その何とかしてというのは、医師確保がないと難しいわけで、相手があることですから、こっちだけ頑張ってできるということでもないと思うんです。ですから、その辺のこの収支計画・目標の数値というのは、私は間違ってはいないと思いますけれども、急ぎ過ぎ、高過ぎと言っているのは、相手があることで、たとえばお医者さんの獲得がおくれた場合、看護師さんの基準が７対１が、一生懸命努力したとしても、どうしてもクリアできなかった場合などなどありますね。だから、その意味で、この目標というのはどう考えたらいいかというふうに私は思うんですが、最大限目標と。もう一つは、ここまでは、ここだけは維持したいというのを、腹積もりとしてもう一つ目標がないとだめだと思うんですけれども、どうなんですか。
○渡辺委員長 今村経営企画課長。
○今村経営企画課長 この目標を設定した時点では、消化器内科の先生は不在だったんですけれども、正規の先生もちょっとここのところ厳しい状況にありますので、それをちょっと見込んでおりませんので、７４％という高い病床利用率を見込んでいるんですけれども、この計画の推進については、ＰＤＣＡのマネジメントサイクルなどを使いながら、医療現場の意見とか、院内の意見、それから院外の医療需要とか動向などを見ながら、さらには来年診療報酬の改定もございますので、そういった部分を見据えながら、この経営の計画は見直しもしていかなければならないのではないかと、柔軟に対応していきたいと考えております。
目標を掲げて、それに向かって一生懸命やっていくんですけれども、かなわない部分もあるかと思います。それはこの計画を見直しをしながら、対応していきたいと思っています。いっときも早い経営の効率化、健全な財政、厳しい財政状況から抜け出せるように医療スタッフ・事務スタッフ一丸となって、風通しのいい職場で進めていきたいと考えております。
○山田委員 その努力には敬意を表したいと思いますけれども、でも、もう一方で言うと結構きついなという感じはするんです。というのは、お医者さんの確保がおくれればおくれるほど、その病床利用率と医業収益というのは目標から離れてくるわけですね。だから、その辺のところをしっかり押さえながら言わないと、いたずらに市立甲府病院危機論を蔓延させるんじゃないかと。せっかく立てたプランも未実施で、いや、さらに上がるどころか、下がるばかりですよというふうになりかねないと思うんです。だから、一生懸命努力するということは尊いことですから、やはり目標は目標で掲げるけれども、実態としてここまでは維持するというところまであったほうがいいのかなと思うんです。
例えば、病床利用率ですが、政府の言うところだと、政府がガラッとかわればまた別でしょうけれども、平成２３年度の地方交付税の普通交付税の病床単価が、今ちょっと上がるようですけれども、病床利用率でもって反映させると言っていますね。だから、ベッドが空いているところはどんどん単価を落としてお金を小さくして、だから簡単に言うと交付税を落とすということですね。だからお金をよこさないと。厳しい病院だから援助するんじゃなくて、厳しい病院だからもっとたたくという、変な言い方だけど、そういうことになっちゃうわけです。そうすると、この病床利用率が平成２０年が７２％でしょう。平成２１年が６０％台、平成２２年がどうなるかというと、この平成２０、２１、２２で ７０％を超えないと、来るお金も来なくなっちゃう、ペナルティが来ると、かなり言われていると思うんですね。だから、この辺のところも、どういうふうに皆さんで議論するのかというところでセットしないと、うちは７８％やりますよと言って、それだけじゃ済まない可能性もあると思います。
もう一つは、２年前の数値を一番新しいデータで見たら、自治体病院の平均は病床利用率は今７０％ですね。だから、ほとんどの病院がペナルティを受けちゃうわけです。こういうやり方は、国の大変間違ったペナルティ措置だと思いますので、県内の市長会を通じて、それから自治体病院の全国協議会がありますね。そういうところへ行って、これは地方交付税の趣旨からいっておかしいと、それをぜひ声を上げてもらいたいと思うんですけれども、どうですか。
○今村経営企画課長 今、おっしゃった自治体病院協議会、全自病等にも働きかけることとあわせて、山梨県の市長会などを通じて、県を通じて国のほうにも働きかけていきたいと考えております。
○山田委員 御存じのように、地方交付税というのは、自治体間の均等をうずめて、なるべく平等ある地域の発展ということで始まったんです。それが今の総務省段階でやっているのは、だめなところはよりたたけだから、そうすると、地方交付税の計算が下がると。それに連動して一般会計の繰り入れ基準が下がるんです。下がるばっかりですよ。この辺のところは明らかに財政の今までの基本原則からいっておかしいわけですから、おかしなことを言い始めたわけですから、しっかり問題意識を持って言い続けていただきたいと思います。
それから、もう一つおかしいと言いましたのは、繰り出し基準の関係です。私もこの間随分議論してきたんですけれども、ようやっと自分自身がわかったのは、多くの皆さん方が繰り出し基準を、要するに繰り出し基準外まで含めて繰り出ししていると。そこでもって、例えば市長さんの言葉とか、いろいろな議員さんの言葉の中でも、そんなに公費を使ってはいけないという言葉があったわけだけれども、それは繰り出し基準外の話をしているんですね。私の言いたかったのは、繰り出し基準の手前。繰り出し基準もちゃんと出していないよということを言っていたわけで、その辺のところは混同していたと思います。
甲府市の市立病院における繰り出し基準を実際調べてもらったら、公営企業会計だけども、全部収入、料金で賄うことができないと。だから会計原則から上から下まで全部あって、繰り出し基準というのが最終的にある。この繰り出し基準というもので、公営企業というものは収入にして賄っているわけですけれども、それは「赤字補てんではない」と、この間の代表質問で答弁もいただきました。赤字補てんじゃない。必要なお金だと。義務的経費ということですね。
甲府市の場合は公営企業が四つありますね。市場、病院、下水、上水。この四つある中で、繰り出し基準が全部あるわけです。調べてもらったら、中央卸市場のほうは８，３００万円ほど。下水道はなんと４７億円くらい。上水のほうが１億円くらい。これが全部繰り出し基準があって、そのまま全部繰り出し基準が公営企業会計に入っているんです。
我が病院は、入っていないです。平成２０年度で言うと、１億３，７００万円ほど足りない。平成２１年度は８，３００万円ほど足りなかった。これは会計の原則から言うと、一般会計でいったら法令に準拠した義務的な経費として納めなきゃならない。病院会計から見たら、権利としてちゃんと受け取る必要があると書いているんですね。この権利の主張が、我が病院会計としては、全体の４つのうちの３つの会計より随分弱かったんじゃないかと思うんですけど、その辺はどうお考えですか。
○渡辺委員長 矢具野病院事務総室長。
○矢具野病院事務総室長 一般会計の繰り出し金につきましては、委員さん御案内のとおり、１４億５，０００万円で、ここ数年同じような金額でもって推移しております。
繰り出し金については、地方公営企業法の１７条の２経費負担の原則に定められておりますように、また、総務省の自治財政局長からの通知が示すように、項目が例示されております。その積算の項目につきまして、病院側としましては積算した結果、実際の繰り出し金より多い金額がうちの積算になっているのもまた事実で、本会議の答弁にもありましたように、そこに差異が生じているという部分があります。
金額につきましては、一般会計と病院会計、協議事項ということで、繰り出す側のほうの事情という部分は当然あると思うんですけれども、議員さんが言われるように、病院としてはあくまでもその部分ではその金額を要求していきたいという部分があります。経営的な部分から言いますと、外に向けての努力という部分でそういうような要求をしていかなきゃならないと思うんですけれども、実際、病院の経営の現実に立ち返ってみますと、内なる努力という部分で、先ほど申しましたように医師確保、病床利用率の上昇という部分で目の前の部分がありますので、まずはその病院自体の経営の努力という部分で、例えば減価償却費の部分も補てん財源としてありますけれども、積み立てていない状況がありますので、まずはその病院の経営の基盤というものを強く確立していきたいと思っております。
以上です。
○山田委員 それだと、すごく押しが弱いんだよね。というのは、じゃあ、下水道は、市場は、上水は、みんな繰り出し基準どおりにもらっているんですよ。余分な金は出さなくてもいいけど、やはり病院はちゃんともらわなきゃならない。今までみたいに、何年か前にお医者さんがちゃんと定数いて、それで減価償却費もあって、内部留保金もあってというのならいいよ。内部留保金はまだというか、減価償却もあるけど、お医者さんが足りなくなって何かというのは、必ず厳しくなるわけだから。この必ず厳しいというところが想定できるんだったら、基準どおりお願いします、権利ですというふうに言わなければ、通用しないですよ。内部の努力というのは、そういう全体の雰囲気の中で応援もしてもらいながら、さあ頑張ろうでなければ。そこだと今までどおりじゃないですか。みんなお医者さんもいて、通常やってて、別にお金は困っていませんよという状況でしょう。今は違うじゃないですか、はっきり言って。その辺はちょっと理解していただかないと困ると思います。
○矢具野病院事務総室長 現金のキャッシュ・フローだと、ほんとうにもう、にっちもさっちもいかないという、今状況があります。金額の部分でもって繰り出し金の差額の部分も、病院の経営にとっては大変大きな金額、ウエートを占めますので、それは協議事項という部分もありますけれども、一般会計のうちが積算した金額をいただけるように要求していきたいと思います。
○山田委員 グループ市立病院ということで頑張らないと、これから室長も事務局長も早く企画に帰ろうなんて思っていると。立場が全然違うんですね。会計と会計でしっかりものを言い合うようにしないと。で、権利は主張しなきゃ、何でもだめですよね。そこのところはしっかり主張して、うちはこれだけ厳しいし、これだけ頑張っていると、みんなも一丸となってやっている、だったら一般会計はこのとおりやったっていいじゃない。ほかの会計は全部やっているじゃんと、そこは言ってもらいたいと思うんですが、事務局長、どうですか。
○渡辺委員長 早川病院事務局長。
○早川病院事務局長 私は実は係長の時代にあの病院に勤務していました。旧病院から新病院に移転をする平成９年から１２年までいたんですけれども、そういう自分の気持ちの中ではあの病院を大変な思いをしてつくったと。今、山田委員さんがおっしゃっている繰り出し基準、これは実は私が病院に行く前に財政にいまして、そのときに病院建設に当たって今までの繰り出し基準を全面的に見直しをしなさいという国からの指示がありました。今までは二八の看護師の勤務体制というのがあったんですけれども、そういうものは赤字補てんだから国では認めないと。改めて繰り出し基準を全部見直そうというふうな、国の準公営企業室からの指示がありまして、全面的に見直しをしたのが今の繰り出し基準です。
ですから、そういう意味で私としては今の病院を何とか立ち直らせていきたい。別に私は企画へ帰りたいなんて思ったことは一度もないですけれども。そして、あの繰り出し基準については私どもが算定する金額はぜひ出していただきたい。そういう気持ちはもうほんとうにございます。そういうことで財政当局とは交渉はします。
ただ、その一方で、一般会計が大変厳しい。そういう中で福祉の医療費、子どもの医療費もそうですし、老人の医療費もそうですし、そういうものも守っていかなきゃいけない。で、そういうものは逆に回り回っていくと、私どものところに帰ってくる部分もあるというふうなこともありますので、そういうことまで考えながら、私どもとしては要求すべきものは要求をする。そしてある面では、私どもが努力をしなきゃいけないものは努力をする。特に繰り出し基準の中には不採算で高度な医療という部分の基準があります。これは今まで大体７億円くらい毎年基準で算定して、それをもらっているんですけれども、平成２１年度の予算については分娩介護料の改定をしましたので、そこら辺で５，０００万円くらい減るというふうなことです。やはりそういう部分で私どもが努力をすれば、ある面では収入が確保できる部分もありますので、そういう部分についてはやはりきちんとやっていかないと私たちの主張も通らなくなるというふうに思っておりますので、今、本会議の答弁でも申し上げましたけれども、病院の職員全員が一丸となって病院の経営を改善することに取り組む、医師の確保や看護師の確保に取り組むということはやっていきたいと思っております。
以上です。
○山田委員 そもそも１４億５，０００万円という固定額があまり基本じゃないと思うんです。収入があって、不採算企業だったら、その分の補てんということになるわけだから、普通は補正か何かして最後に調整し合うのが普通だと思うんですけど、甲府方式かもしれないですけど、だから融通がきかないところがあると思うんです。
今回の平成２１年度の繰り出し基準の中に、医師確保対策に対する経費が盛り込まれて、公立病院に勤務する医師の勤務環境の改善に要する経費の一部についての繰り出すための経費であるという、こういうのがありますね。じゃあ、これはどうやって活用するんですか。１４億５，０００万円という固定額だと、使えないじゃない。こんなのは１億円くらい使ってもいいくらいで、お医者さん１人、病院収入だと１億円。６人、７人足りなかったら、その分でしょう。大体、市立甲府病院もそうだと思うんですけど、その分は確実に減っていますよ。だったら、もう必ずここを大事にして、基準があるんだもの。
そして皆さんにとって、看護師さんにとっても、お医者さんにとっても、これは決して悪いことじゃなくて、勤務環境の改善というんだったら、皆さん喜んでもらえる。だからここは大胆にやらなきゃいけない。だけどその場合、繰り出し基準で１４億５，０００万円で限られていたら、どうするんですか。その辺、今年で、ここくらい頑張ってもいいんじゃないかと思うんですけど、どうなんですか。
○早川病院事務局長 医師・看護師の確保については、一般会計と違って企業会計というのは非常に大枠で予算取りが決められておりますので、そういう中で柔軟に対応しています。ですから、既に民間のいわゆる斡旋業者といいますか、そういう医療技術者の斡旋業者のホームページに載せる手配も既に何か所もやっております。あとは、逆に今度はまた、そういうところを通してドクターが確保できた場合は、成功報酬的な支払い方も求めるプロバイダーもありますので、いろいろなやり方がありますけれども、そういうところへももうお願いをしながらどんどんやっています。あと、パンフレットもつくりますし、出張にも行っておりますので、そういう経費については柔軟に対応しながらやっています。
ですから、委員さんがおっしゃるように、ほんとうにドクター確保のためにはそれなりのお金を使っても必ず返ってくる部分があると。企業ですから、経営ということであれば、基本的にはきちんと投資をしなければ回収はできないということは承知をしておりますので、そういう部分については惜しみなく費用は使っていきたいと思っています。
○山田委員 惜しみなく使う費用の中に、今、事務局長さんの答弁で福利厚生がないんだよね。こっちの指針には環境と書いてあるのは、福利厚生もばっちり入れてもらわなければ困る。院内保育所だって今始まったけど、あれだって整備することはあると思うんです。女医さんも多いし、看護師さんも多いし。だから、安できの経営じゃうんと誤解されるのは、「人件費は下げれば下げるほどいい」という発想があるでしょう。あれは全然違うわけで。全部どこでも日本全国違うけど、特に病院に関しては、売り物は医療ですよね。だから医師さんと看護師さんのわけだから、その売り物がなかったら、幾らお店を構えていてもお客さんが来ても売るものがないですね。だから、その辺でぜひ看護師さんと医師さんの福利厚生を中心にして、さまざまな医師確保の手だてをしてもらいたい。
今、その分の費用を聞いているんです。どうするんですか。繰り出し基準があるんですよ。これはもう想定しなかったので、例外でよこせと言ったっていいじゃないですか。
○早川病院事務局長 その部分については繰り出し基準という範囲で考えているわけではなくて、今私どもが使える予算の中で対応したいと思っています。繰り出し基準に乗せて、一般会計からいただける部分があるとすれば、それは要求はしますけれども、それはこれからの財政当局との協議をしますけれども、基本的には繰り出し基準があるから、そういうことをするわけではなくて、要は今の病院の費用の中でもできる部分についてはどんどん対応していくということです。
○山田委員 あるからやるわけじゃなくて、当然やらざるを得ないから、やるんですけど、でも、あるものは使わなきゃだめ。今年間に合わなくても、来年。医師確保は平成 ２１年度で完成というのは、多分いかないと思う。看護師さんも。これからずっと頑張らなきゃ。それに問題は、新たに確保するだけじゃなくて、今いる人を確保する。離職が多いでしょう。逃げられることが、今一番地方病院で困っているんですから、そのためにも、やはり「甲府は一番人間関係的にもいいと、仕事も温かいし、やりやすい」と。「福利厚生もいいよ」という、そういうところの気分だけでも持ち上げなきゃいけないと。その意味で、ぜひ今年、そういう腹積もりをして、来年はしっかり頑張ってもらいたい。
最近はちょっとおかしいんだけど、いろいろな昔の公営企業の原則に関する本をずらっと読んでみたけど、やはり病院は、経営の柱は事務局長だって。だから事務局長がはっきりその辺をやらないと、特に今は診療報酬がめまぐるしく変わるとか、ＤＰＣが入りましたとか、７対１が何対幾つになるかわからないとか、いろいろめまぐるしいでしょう。そこははっきり、そのことばかり考えている人がいなければだめだと思います。それで先生には先生として、すばらしい医療ということを、両輪で頑張ってもらう。今の話は経営ですから、事務局長を中心に考えていく。だから、骨をうずめろとは言わないけど、ずっとここで頑張るんだという愛着を持って検討していただきたいと思います。
以上で終わります。
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2009年3月18日 甲府市議会
2009年度予算特別委員会会議録（病院）
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●中山委員長 山田委員。
●山田委員 まず最初に、石原（希）委員が指摘しました資料というのを、私は見てないんですよね。だから、ぜひこの場で出せられる資料と思いますんで、委員長さんに諮らいますけど、各委員さんにお渡しするようにお願いしたと思います。いかがですか。
●中山委員長 資料請求につきましては、自治法で委員会が要望するのみいたしますが、委員会として資料請求いたしますか。
（「異議なし」と呼ぶ者あり）
●中山委員長 それでは、当局につきまして、資料提出することができますか。
今村経営企画課長。
●今村経営企画課長 資料というのは、今、石原（希）委員さんがおっしゃった職員に説明会を開いた資料ということでよろしいでしょうか。
●中山委員長 山田委員、それでよろしいですか。
●山田委員 石原（希）さんが言われた資料ももちろんそうですが、アンケートの結果とか、それからこれは余分なことですけれども、もしよかったらということで判断でいいですけど、改革プランを議論されている皆さんに出された資料というものがあるんだったら、それも本来欲しいなと、そういうふうに思うところです。
●今村経営企画課長 ただいま手元にある資料と、ちょっと職場に戻らないとならない資料もありますので、後ほど検討させていただくということでよろしいでしょうか。
●山田委員 石原（希）さんの資料というのをぜひ見たいなと思うんです。というのは、この前も民生文教常任委員会で、私は、「改革プランを作成、議論を非公開でやられている委員さんに、幾つかの資料というのを提示されているんですか」と言ったときに、「提示されてない」というお話でしたね。私は、要するに経営形態を変更すると、見直しすると、さまざまなリスクがあるよという資料をちゃんと見せてもらいたいんです。
というのは、公的にも明らかになっているのは、官から民へ移動すると、多くの経営形態の中で、独立行政法人法は違いますけれども、今まで非課税であったものが課税措置されるということ。それから、市民で言うならば、国立病院のように今まで差額ベッドが２割に制限されていたものが、５割まで増床可能になってくる。ですから、県立病院の独立行政法人法化でも、自治体病院は３割ですが、それが５割に増床可能になること。
それから、一番重要なのは、先ほど野中委員さんが指摘された公営企業体と民間病院の違いというのは、公営企業体病院の場合には、病院事業債が使えるから、今回のように １０億円近い現実の欠損金が出たとしても、上部にある１０億円以上の減価償却費、現金に出ない支出ということですから、公営企業法の法律制度においてもこれは補てんしても構わない。そして、残ったものは現金収入できるんだと。そして、その現金収入は、病院事業債がある以上は、その自己資金で全部賄わなくてもいいということですよね。しかし、独立行政法人化、民営化になるならば、自己資金を基本にして更新をしなきゃいけない。これ、大きな差なわけですよ。
ですから、独立採算制ということを強められてくると、減価償却費の積み立ても含めてありとあらゆることが今後大変になってくる。しかも、言われている独立行政法人化の中では、長期債務ができない。長期の借金ができない。お話によると、その自治体を経由して借金することはできるけど、独自の病院として借金することができない。
大変難しいことが山ほどあるんだけど、これらの資料をちゃんと皆さんに提示してますかというときに、提示されてないというお話でしたね。これでは議論のしようがないなと、私は思うところです。
それからもう一つ、改革プランに参加されている方々というのは、やっぱり改革というか、経営の問題だけで議論されている。だけど、公営企業体病院の使命は、自治体病院の使命に書かれているように、やっぱり公共の福祉であり、病院であるわけです。ですから、その中に地域の代表、自治会長さんも連合自治会長さんも入っているけれども、甲府市というのは縦に長いんだから、我々北側にいる人間というのは、市立病院でお世話になったことないんですよ、全然。みんなありますから。だけど、大里だとか大国だとか山城だとか中道というのは、本当に市立甲府病院が大事になってくるわけですよね。
そういう方々の意見だって全然ないわけだから、私は改革プラン出されても、これは意見を聞いていただいたんですけど、まあたたき台が始まったなと、そういうふうに見るべきですねと。そういうところで了解をしていただいているんですけど、その職員の皆さんに出された資料でも、やっぱり自由にできるからという幻想を持たせたらちょっと厳しいんじゃないか。自由にできるということは、一般会計からの援助や何もかも切られる可能性が大きいということですよね。
現に、国立大学でいえば、国立大学交付金、病院へいくものはどんどん切られているんですよね。国立大学病院機構のホームページとかさまざまな資料見ても、国からの交付金がどんどん減っているんですよ。技能職員は３分の１ぐらいカットされて、医療スタッフも全国の移動が始まっている。その中に不採算の周産期とか小児科というのは、国立病院系ではどんどん切られているじゃないですか。やっぱりそういうマイナス要因というものをちゃんと示していただきたいというふうに思うんですけど、その改革プランの皆さんにも、市立甲府病院の職員の皆さんにもそういうものを示さなきゃいけないと思いますが、いかがですか。
●今村経営企画課長 職員への説明、それから経営協議会への説明でありますけれども、他の自治体の説明会の資料なども参考にしながら職員に説明資料をつくって提示してあります。
経営協議会の方々については、それぞれの、例えば会計あるいは経営、あるいは医療に従事する方々で日ごろから経営にかかわっておられる方、それからいろんな独立行政法人あるいは企業会計全部適用等のいろんなノウハウを知っていらっしゃる方にメンバーとなっていただいております。
私どもが出させていただいた資料以外に委員さんが必要とする資料があれば、私どもにも申し上げていただければ提出しますという中で協議会を進めておりますので、委員さんがおっしゃった資料提出というのは、どこからどこまで資料提出すればいいのかちょっとわかりませんけれども、私どもができる資料提出、それから要求された資料については提出をさせていただいて、議論を進めていただいているところであります。
●山田委員 特に民間委託というか、いろいろいっぱい出てますけど、経営形態、幾つかの方向になります。例えば全部適用とか指定管理者制度とか、独立行政法人で公務員型、非公務員型、いっぱい出てるわけですけど、その段階が違うごとに深くなればなるほど、民意の反映とか議会の関与がその都度弱くなるんですよね。
たとえ、甲府病院という名前がついていても、指定管理者制度になったら、指定の管理とか料金における条例設定はできるけれども、それ以外は予算、決算なんかできなくなりますよね。それから独立行政法人化になると、中期目標しか議会では関与できないと。ですから、全部お任せになってくるわけですよ。だから、その独立行政法人で、もうこれでは経営をやっていけませんといって、民間譲渡しますといったときにブレーキがかかるかというと、ブレーキなんかかからないですよ。中期目標で決めているだけだから。
だから、そういうことだってやっぱり議論しなきゃいけないのに、そこまで議論されてないというのはどうなのかなと、私は本当に思うところですから、ぜひ改革プランに関しては必要な資料を全部出していただいて、そんなに簡単に経営形態の見直しをすれば経営はよくなるなんてという情勢じゃないというところを、しっかり確認してもらいたいと思うんですよ。
一つは、何度も言いましたよね。診療報酬がこの間下げられていて、１万円の収入であったものが、わずかの間で９，０００円でしょう。甲府の病院でも３年間で１億７，０００万円下げられているじゃないですか。それから、国の補助金、県の補助金も、８０億円もかかっている我が病院でこれだけの重要な公的医療をやっているところに、県と国の交付金は１，１００万円じゃないですか。地方交付税は５億７，７００万円。
こういうことで、この事態がある以上簡単に黒字になるなんてことできませんよ。差額ベッド取るんですかということですよ。小児科、産科、それから救急切っちゃえばいいですよ。救急切っちゃえばいいですよ、小児科、産科と。
そんなこと言っているわけじゃなくて、これがあるから大事で、民間病院でできないことをやっているから大事だと思うんですね。その辺のところをしっかり公的病院としての大切さというのをアピールしていただきたいと思いますが、いかがですか。
●今村経営企画課長 改革プランの中でも市立甲府病院、公的病院としての役割の明確化がうたわれております。それにつきましては、従前の中北医療の保健計画の中でも示されている市立甲府病院の役割については、しっかり引き続きやっていくと。
さらに重点化させた医療を進めていくというふうに、今の医療の質は落とさずにさらにしっかりした医療体制、委員さんおっしゃったように、市立甲府病院は市民の病院でもありながらも峡東からの方々もたくさん来ております。そういった方の医療需要、医療動向なども勘案しながら、しっかり公的病院としての役割を最低限果たしていくことは、当然のことだというふうに考えております。
●山田委員 公的な医療としての責任を頑張っていただくという御意見いただきましたので、これ以上はしつこく言うことはないですけど、先般の本会議場でも言いましたが、エイズの治療拠点病院とか、小児救急拠点病院とか、周産期母子医療センターとか、地域災害医療センターとか、儲けにならないことをしっかりやっているのが市立甲府病院だと。これがなくなったら、地域の方々は大変なんだぞというところをしっかり意識してもらいたいと思います。
それで、続きまして、私言うのは、経営の改善で言うんだったら、何回も経営改善の会議で、例えばお忙しい院長さんや何かひっぱり出してきて会議するというよりも、お医者さんはしっかり確保した方がはるかに経営改善になるんだと私は思うんです。会議で、この重大な任務を医療の立場で頑張っている院長さんなんかに、そういう経営の数字を見せたり、考えたりということよりも、それは事務方でやっていただいて、全部適用でもないんですからね、うちは。やるんだったら市長ですよ。市長。院長さんには、むしろお医者さんをちゃんと獲得していただくという、その努力を、院長を支えながらみんなでやっていくというのが基本だと思うんです。
簡単に言うと、入院の問題で赤が出ているというのは、結局のところ医師不足というところに全部尽きるんですよね。あとは診療報酬の低下だから。だから、お医者さんを確保していく。
それからもう一つ、先般御答弁いただいた入院の７対１の看護基準を獲得すれば、１億７，０００万円ぐらい、人件費とそれから入る診療報酬と、収入と支出を相殺しても１億７，０００万円ぐらいプラスになるとお話いただきましたよね。やっぱり人の確保ですよ。その確保というところをちゃんとするというのが経営だと思います。そのためにも、今始まっている院内の保育所とか福利厚生だとか、目に見えないところもしっかりやっていただきたいというふうに私は思うところです。
私の知っている看護師さんで、甲府市へ来た方でね、保育所があるから移って来たという人もいるんですよ。だから、そういうところも本当に売りなんですね。だから、そこのところを含めて頑張っていただきたいと。今は人件費を削っているなんていうことじゃなくて、売りは、お医者さんと看護師さんとスタッフの皆さんだから。その辺のところをぜひ院長さん中心に皆さんが支えて頑張っていくということで、一声、院長さんに頑張っていただくという決意を、私たち励ますつもりで聞いているんですけど、お願いいたします。
●中山委員長 川口病院長。
●川口病院長 毎月の管理職会議の前に、どうしたらこういった医師、看護師確保ができるかという事前の話し合いをやっております。まだ、はっきりどういう名称にするかわからないにしても、事務局と一体となって当院での医師確保、そして看護師確保に対して、スタッフ会議というか、専任でそういうふうなことを検討する。そして、可能ならば本庁の人事課、そういう人たちとも連携を保って、そして医師、看護師のスムーズな確保に努めていきたいと、そのように今考えてはいます。これについては、今回、整形や何かについては、市長には山梨大学の方に行ってもらったりして、そういった意味では支援をいただいております。今後ともそれについては、努力してやらなければいけないことだと考えています。
●山田委員 ぜひ頑張っていただきたいと思います。
それから看護師さんの獲得ということでも、一言どういうふうに努力されていくのか。というのは、７対１を、看護協会の統計を見ると、１０対１より７対１を確立したところの方がはるかに定着率がいいという数字が出てましたよね。そういうとこも含めて、安心、安全な医療とともに勤務条件の改善も含めて、これは７対１もやっぱり人手ですから、その辺のところ一言お願いいたします。
●中山委員長 川合病院事務総室長。
●川合病院事務総室長 ７対１の入院基本料につきましては、確かに言われているように収益の増加や患者サービスの向上、さらには看護部の勤務環境の改善に結びつきます。ですから、取得を目指したいとは考えております。
ただ、入院基本料における現状の１０対１の看護師数の安定的な確保を図る中で、まずは１０対１の今の現状の医師、看護師不足を打開し、当然７対１を目指したいとは考えておりますので、やはり医師確保と同じように病院一丸となって努力してまいります。
●山田委員 部長さんの立場からどういうことが必要なのかということを、一言言ってもらいたいと思います。
●中山委員長 土橋看護部長。
●土橋看護部長 先ほど看護師確保に向けてということでお話しいたしましたけれども、今年度につきましても、キャリアアップというところが大きな問題となっておりまして、そして、やはり看護師の中に認定看護師を目指したいとか、大学院に行きたいとか、そういうふうな者がおりますので、昨年制度の見直しをする中で、今年度は２名ほど看護大学へ行く、社会人入学ですね、そういうところへ行くとか、そうした認定看護師も先ほどから話題になりましたけれども、小児救急看護師が日本看護協会に行っておりまして、ことしの３月に卒業試験が終わりまして、５月に認定を受ける予定ですけど、そういうふうなところは看護師の意向を聞きながら、できるだけ希望に沿うような形で定着に努めておりますので、今後も実習を受ける学生はもとより、今いる看護師が比較的いろんなところを、他施設に興味とか、そしていろいろな、例えば他部門とか、他病院にも興味を示すとか、なかなかキャリアアップができないというふうなところがありましたので、その辺についても今年度はまた頑張っていきたいと思っております。
●山田委員 ぜひ検討をしていただきたいと思います。
お医者さんをふやす、看護師さんをふやすということで、「嫌」と言う人はいないはずで、ふやすための条件というのは好条件ですよね。例えば給与もそうですけれども、目に見えない先ほどの話が出ている保育所、これも今、女医さんなんかも多いわけですから、今後そういうものの整備というものが本当に必要になってくるから、それを思います。
それからもう一つ、企業会計で企業性を持て、独立性を持てというお話が随分あるけど、人事異動で例えば診療報酬の計算でも、この医業の流れとかいろんな難しいＤＰＣやら何やらという言葉がいっぱい出てきたり、対応しなきゃいけないわけでしょう。この職場に関しては、今、どこでもそうだと思いますけど、やっぱり簡単に３年で異動するとか、そんなんじゃだめだなと思います。やっぱり行ったら５年、１０年ぐらいいて、最低でも専門プロパーとしてやっていかないと、どこをどうしたらいいのかというところもつくれないと思うんですけど、それは病院の中で簡単に決められないと思いますけど、その辺はどういうふうにお思いでしょうか。
●中山委員長 川合病院事務総室長。
●川合病院事務総室長 確かに委員さんが言われるように、病院の部分については大変難しい部分もありますので、すぐに行って、すぐわかるかという部分は大変あります。ですから、その辺は人事課の方にもお話はしたいとは考えております。
●山田委員 もう一つ、財政の方にもしっかり物を言ってもらいたいと思うんですね。例えば、繰入金が、先ほどの話でいうと、１億６，０００万円、あの総務省で出した繰入金よりも不足していると。それで、１４億５，０００万円という、これがずうっと６年間も続いているというの、何を根拠にして１４億５，０００万円なのか、私はわからないんですけどね。その辺のところをしっかり財政当局は理解して物を言ったのか言わないのか。財政当局がいるんだったら直接お話を聞きたいと思います。
●中山委員長 窪田財政課長。
●窪田財政課長 繰出金につきましては、総務省が示しております繰出基準をもとに出しておるところでありますが、３条関係、収益的支出の部分につきましては満額出しております。それで、この金額は、病院とも協議をする中で１４億５，０００万円ということで出す。それぞれ経営努力をしていただくということで、この金額を出しているところであります。
●山田委員 ６年間全部、その経営状態も含めて、基本的には総務省の出している繰出基準というのがあって、それをベースにして考える。その裏づけは地方交付税というのはもちろんあるわけですけれども、それをベースに考えるわけだけれども、その判断というのは自治体が考えるわけですよね。そして、その判断というのは病院の状況を見て判断するということですが、６年間は市立甲府病院というのは経営状況が全く同じということじゃないと私は思うんですけれども、何で１４億５，０００万円なのか。ずうっとこのままでいくと、余りにも紋切り型で機械的じゃないかなというふうに思うんですけど、どこが基準になっているんでしょうか。
●窪田財政課長 今出ました交付税措置につきましては、大体５億８，０００万円ぐらいが措置されているわけですけれども、それにあと一般会計を足しまして１４億５，０００円と。８億７，０００万円ぐらいを税金を投入しまして出しておると。ですから、今言いましたように、病院も苦しいとは思いますけれども、お互い努力をしてやっていくということで、この１４億５，０００万円ということで協議をしているところであります。
●山田委員 私は１４億５，０００万円の中身をお聞きしたんですよ。何で１４億５，０００万円なのか。交付税が５億８，０００万円ですという話は、この前本会議で聞いたですよ。それぞれみんな理由があるですよ、あの総務省だって。周産期医療、小児、それから救急と全部つくでしょう。どうして足りない金額なのか。中にはわからない方がいて、これは赤字補てんだと思われている方もいるんですよ。だから、そうじゃなくて、本来その診療報酬でやったら大きく取るしかないから、ある意味で公的に投入して診療報酬を抑えて、患者さんの負担を軽くするという意味だってあるわけですから、当然出すものを出さなきゃいけない。
それからもう一つ私言いますけれども、平成２１年度予算だったら、平成２０年度よりマイナスになって、収支ではバランスが取れないいわゆる欠損金が出る予算になってますよね。そういうとき、どうして６年前と同じ計算するんですか。根拠がわからないですよ。
●窪田財政課長 繰出基準の方は、その経営の収入をもって充てることができないと認められる額というようなものが、小児とか周産期なんかあります。
ですから、先ほど言いましたように、それぞれの収益的、よく言う３条というところですけれども、そちらの方はそれぞれ計算をしまして、満額こちらの方は出しております。そちらのあとの方は、起債の方で御努力いただくということで、若干の頭打ちを１４億５，０００万円ということで病院でやっているということになっております。
●山田委員 この１４億５，０００万円の中で、病院事業債の支払いとか金利もあると思うんですよね。その１４億５，０００万円のうちの金利の支払いというのは、当然やらなきゃいけないことであって、それは行政の長が出して、議会が認めて、当時でいえば自治省が決定した許可制度ですよね。だから、病院で独自で決めたものでも何でもないわけですよ。
だから、それはあくまで補てんしなきゃいけないということと、それからもう一つ、昨今の小児とか周産期の問題の大混乱の社会的な問題の中で、国もようやっとプラスアルファ、チョビットですがすることになって、地方交付税の中の特別交付金を７００万円ぐらい甲府市でふやしたという話がありましたよね。それだったら、モチベーションとして１４億５，０００万円延々と続くんじゃなくて、せめて１，０００万円ぐらいつけて頑張ろうねという、そういう雰囲気が私は必要だなと思うんですけど、何でそういう雰囲気も出なかったのかなと、私は思うことですけど、いかがですか。
●窪田財政課長 何度もお答えしますけれども、確かにお互いに要するに今は頑張るということでやっておりますので、金額云々ではございませんので、それぞれの努力の中でやっていく。
今言いましたように、３条の方で企業債の利息部分は全額こちらで出しておるところであります。
●山田委員 それでも不足しているというのは、やっぱりどっか無理がある。だから、自治体病院でいうと、簡単に言う自治体病院の収入というのは、診療報酬からの収入と、あとは基本的には他会計からの繰入金で賄っているんですね、二つから。大きく分ければ。だから、一方が欠けたら大変。一方が欠けて、一方が欠けているとなると、落ちるに決まってますよ。
だから、簡単に言うと、私、病院会計の資料を全部見ましたけれどもね。繰入金が少ないところの方が赤字病院になるんですよね。これはしょうがない。だから、繰入金だってものすごい重要な問題なんですから、そんなに「お互いに頑張ろうね」と言っているだけじゃなくて、今の病院経営の実情も踏まえてしっかり見ていただきたいということと、それから病院経営側も、あと３年、あと２年で本庁に帰れるということだけじゃなくて、やっぱりうちの病院守るんだという、どっちも守るというスタンスでちゃんと議論し合わなきゃだめだと思うんですよ。こっちも守る、こっちも守る、それでいい内容が出てくると思うわけですから、ぜひその辺のところを、来年度は違うよということを、やっぱり事務局長も含めて頑強に言って欲しかったと思う。私、その辺事務局長に対してちょっと頑張りが足りないなと思うんですけど、ちょっと決意も含めて、その辺最後にお聞きしたいと思います。
●中山委員長 清水事務局長。
●清水事務局長 病院の繰入金の問題でございますけれども、これは先日の常任委員会でも御答弁をしましたが、重複するような答弁になりますけれども、今回の改革プランの中で総務省が言われていることは、甲府市全体の財政運営という観点、さらには病院事業、事業単体としてというふうなことの中で、双方の中で健全経営を求めてきているというのが実情でございます。
そうした中で、我々も１６億円、１７億円もらえばというふうなことではなくて、先ほど財政課長からも話がありましたように、また、常任委員会でも御答弁させていただきましたけれども、我々としても経営努力をしながら、また時と場合によっては財政の方へもお願いもしながらというふうなことの中で今後一層経営健全に努めてまいりたいと。また、病院代表として当局へ申すことについては、私もしっかり話をしていきたいというふうに思っていますので、ぜひ御理解をいただきたいと思います。
●山田委員 やっぱり病院の問題は、選択を誤ると大変なことになると思うんです。その選択が今、強いられていると思うんです。先行した国立病院経営なんか見ても、やっぱり自治体病院があるから、ああいうふうに分娩関係とか小児系を切っても平気だけど、最後の受け皿の自治体病院が採算性だけを考えてやるとなると、大変なことになるなと。だから、今始まったばかりの医療崩壊だけど、それを支えているのは自治体病院だし、甲府の南部で言えば市立甲府病院、その辺のところの自信と誇りをしっかり持って主張していただきたいし、院長さん、事務局長さんはじめ、この病院をしっかり皆さんで守っていただきたいし、我々もその点で頑張っていきたいなと思います。よろしくお願いします。
以上です。
●中山委員長 当局に申し上げます。
確認をとります。
先ほどの資料請求の件ですが、今村課長は、検討する、そしてまた、出せる資料と出せない資料という判断をしておりますが、出せる資料につきましては、いつごろ出せるんでしょうか。後日ですか、後ほどですか。
今村経営企画課長。
●今村経営企画課長 院内ホームページに掲載してございますので、院内ホームページは、病院の方へ帰らないと開けないようになっておりますので、病院の方へ帰ればそこから作成をはじめることはできますので、きょうじゅうに。
●中山委員長 じゃあ、後ほどということでよろしく。
それでは、委員の皆さんそれでよろしいでしょうか。
（「はい」と呼ぶ者あり）
●中山委員長 委員会請求ですので、委員全員に配付をお願いいたします。
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2009年3月10日 甲府市議会
3月議会 民生文教委員会会議録（病院）
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●それでは、最初に、市立甲府病院の所管事項に入ります。 山田委員。
●山田委員 お忙しい病院の方々ですから、短時間に終わるという努力をしたいと思うんですけど、この前の本会議で御答弁いただき、明らかになったことが幾つかあると思うんですね。
それは、一つはね、市立甲府病院の経営能力とか経営意識が希薄だから市立甲府病院が経営難になっているということではないと、私はそういうふうに承りました。というのは、診療報酬のマイナス改定の３年間で１億７，０００万円も、同じ仕事をしたとしてもマイナスの影響額を持っている。それで国県の補助金額はですね、小泉改革からの流れの中でほとんど切られて、わずか１，１００万円という御答弁でしたね。それから地方交付税の算定、これも５億７，７００万円にすぎないと。こんな金額でよく頑張っておられるなという感じが、私はしたところです。
それで、もう一つ気がかりなのは、医師がいきなり引き揚げられてしまうという、
２００８年の１月現在までで３億７，０００万円のマイナスの影響額と、こういうことを
見てもですね、非常に今、今ですね、平成２０年と２１年というものは厳しい状況に市立
甲府病院もなってきたんだなと、私はそういうふうに考えるところです。
しかし、甲府市の一般会計の繰出金もですね、このところずっと１４億５，０００万円、新年度も１４億５，０００万円、そういうことで出されていますけど、本当にそれでいいんですかねという、そういう気がしてならないんです。
というのは、今までと違う平成２０年、それから今までと全く違うような状況で自治体病院、市立甲府病院だけの努力で何とかなるという問題じゃないのが今来ているときにですね、この５，０００万円どうのこうのという金額じゃないけど、せめて基準にある繰出金ぐらいはちゃんと維持すべきでしょうというふうにね、私は自治体病院の経営側から言った方がいいし、言うべきだと思うんですけど、その辺の声がね、市立甲府病院側で足りないんじゃないかと思うんですけど、どうなんですか。
●田中副委員長 川合病院事務総室長。
●川合病院事務総室長 確かに平成２０年度につきましては、精神科の医師不在、また消化器内科の医師不在等から、３億７，０００万円ほど収益が落ち込んでいます、１月末現在でですね。いずれにしましても、経営への影響というのは避けられない状況はあります。１月末現在で入院収益が昨年よりも１億７，３００万円ほど落ち込んで、外来収益も ７，９００万円ほど落ち込んでいると。トータル的に医業収益が２億５，０００万円ほど昨年落ち込んで、一方、経費につきましても、収益が落ち込んでいる部分に対しまして、トータル的には医業費用で昨年よりも４．３％経費は減っているということで、いずれにしましても収益が落ち込んでいますから、大変経営は厳しいんですけれども、１４億 ５，０００万円一般会計からの繰入金につきましては、何とか経営努力する中で頑張ってまいります。
（委員長 渡辺礼子君 「着席」）
●山田委員 今言われた数字というのは、経営努力で何とかならない数字を言われたわけですよ。部長に答弁してもらいたいと思うんですよね。それは、この１４億５，０００万円という金額か、それとも１５億円か、５，０００万円しかすぎないんですけど、それは甲府市がある意味でちゃんと対応しますよ、しないですよ、中途半端ですよと、そういういろんな意見があるかもしれないけど、必死になって対応しているという姿勢が平成 ２１年は必要なのに、繰出基準というふうに、あの総務省で出した数字よりも低いというのは、しっかり、必死になって頑張ろうという姿が見えないと思うんですよ。
だから、部長に、ちょっとその辺のところの答弁をお聞きします。
●渡辺委員長 清水病院事務局長。
●清水病院事務局長 今の繰出金、病院にしてみれば繰入金の話でございますけれども、先ほども川合総室長の方から、マイナス面での数字的な説明をしました。我々病院側とすれば、今、山田委員がおっしゃる、頑張っていながらも、まだまだ赤字というふうな膨らみの要素があるのは承知はしているわけですけれども、今回、改革プランを策定するにあたりましては、何とかいろんな経営の効率化を図ったりする中で、収益の増加策やら、また経費の削減と、さらにその努力をしながら、何とか病院経営の改善を図っていかなければならないと。また、総務省がこれ言っていることでもございますけれども、市当局の財政全般にかかわる財政運営上の問題というふうなことやら、または病院事業、病院単体事業という中での経営改善というふうな、両面を意識しながらの今回の改革プランというふうになっております。
実は改革プランの策定の中で、一般会計の負担のあり方というふうなことも総務省から言われていますから、当然、我々もそういうようなことを視野に入れながらの病院経営というふうなことでございますので、確かに当局に対する姿勢というふうなこともおっしゃいましたけれども、当然財政当局とも連携も図りながら、お願いをしながらも最終的に一般会計の負担のあり方というふうなことの中で、最終的には改革プランの中でその位置づけもしながら、最大限努力をしてまいりたいというふうに考えていますので、ぜひ御理解をいただきたいと思います。
●山田委員 甲府市のですね、甲府の市民の公共の福祉、命・健康を守るという立場で、行政の皆さんはみんな自分たちのポジションをお持ちなわけですよね。財政当局は財政当局のポジションがあるし、自治体病院の経営を預かる側は経営を預かる側としてのポジションがあると思うんですよ。今来ている平成２１年、２０年というのは、今まででないような外部的な要因によって苦しめられているということだし、平成２１年にその状態が多分続くだろうということですよね。
そういうポジションであるんだったら、病院の事務局長としてはですね、ちゃんと自分のポジションから、いや、新年度は違うんだよということをおっしゃっていただかないと、あいまいにされると思うんですよ、その状態が。その辺はどうなんでしょうかね。
●清水病院事務局長 先ほどもちょっと説明しましたけれども、歳入から考えますと、消化器内科云々というような議論が当然ございます。ただ、医師の確保については、全体的に確保ができないというふうなことの中で見積もりをするのでなくて、当然消化器内科の医者が確保する中で、トータル的に収入の努力をしていくというふうなことを考えていますので、いろんな部分で、先ほど言いましたように歳入の増加策、また経費というふうなことをトータル的に考えた中での病院経営というふうなことでございますので、いずれにしましても、当然予算委員会の中でいろいろ御審議はしていただくんですけれども、病院は病院なりに経営努力をする。また市当局にお願いすべきことはお願いをしながら、最終的に、一年でも早く経営改善がされるように、我々としても努力をしていきたいなというふうに考えております。
●山田委員 確かにね、欠損金が出ているというところを見るとですね、それは赤字か黒字かと言われれば赤字だということだと思いますけど、そこは公営企業体の会計上のシステムがあって、今までの減価償却費の累計額に対して欠損額の累計額、これでもって現金がどうなってくるのかというところで見ると、今の事態では基礎体力がまだまだあるしね、今の状態で、現金で赤字がつくられているわけじゃなくて、現金で黒字という言い方はおかしいですけど、内部留保金が病院にはあるんですよね、１０億円以上。だから、今じたばたするということはおかしいことだし、１０年たったら新庁舎が建てられるというお話もありましたけど、下水道会計で言ったら、３年ぐらいで新庁舎建てられるんですよね、繰出金で言えば。だから、そういう比べ方ということ自体、そもそもおかしいわけだなと思うんです。
そこで、今後ともですね、しっかり市民に対して議論を起こすために、今進行している改革プランですね、どのような議論をされているのか。これに関して、我々はほとんど知らないわけです。ですから、市民も全く知らない。委員も知らない。この内容、どういうふうに進行しているのか。答申が出ましたよ、さあ、これで行きますと言われても、我々は困るわけですが、その辺の改革プランの内容、どういう進行状況で、どういう議論をされているのか、それを紹介していただきたいと思うのですが。
●渡辺委員長 今村経営企画課長。
●今村経営企画課長 改革プランの進行でございますけれども、市立甲府病院の院内に改革推進会議、それから院外に経営協議会を設けて議論をしていただいております。経営協議会の中では、総務省が示します公立病院のこれからの役割、考え方、それから三つの視点の経営の効率化、再編ネットワーク、経営形態、この三つを一体となって協議していただいております。
その中で、協議を経た後に御提言をいただいて、提言をいただいた後に、それを尊重する中で、市としての一定の方針を決めていくという形になっておりますので、改革ガイドラインのプランが出たからといって、それが市の決定ではなくて、それを参考にしながら市が経営形態を考えていくというふうな、これからの進め方となっております。
●山田委員 この改革プランの提言のために経営協議会が行われているというのは知っているんですけど、どういう議論をしているのかというのは、かなり心配なわけですよね。経営協議会というんだったら、経営ばっかりの話になっちゃうんじゃないのかなと、そこが心配なわけです。どのような資料を提供されたりしているのかということも含めてね、今言う資料がちゃんと提供されて議論されているかどうか、ちょっとお伺いしたいけど、公営企業体という官から民へ移った場合、ＰＦＩとか、指定管理者制度によると、今までにない課税措置が入りますよね。それは甲府市の本市の場合には、委託料の中にもその課税措置のお金が入ると思うけど、こういうものが入りますよという議論のたたき台は示したことがあるんですか、ないんですか。
それと、もう一つ、私もこの間まで知らなくて、教えていただいたんだけど、病院事業債の扱いですね。公営企業体で言うと、当然病院事業債があって、病院事業債の元利のお金を返す、償還の関係で言うと地方交付税の措置される算定になるし、一般会計の繰出金の基準の中にも入っているわけですが、この間お聞きしたところによると、長期債務はできないと、病院自体で。例えば独立行政法人化などなどにした場合ですよね。そういった、新たな病院というのは経営改善できるというふうに思っているけれども、実際はかなり厳しいということがありますよね。そういうことの資料。
もう一つ、国立大学。国立大学病院では、独立法人化されて、そこにおいては、今までどおり交付金が国からおりると言われていたものが、次々交付金がカットされて厳しい状態になっていると。だから、山梨においても、不採算の部門の分娩診療科なんかも中止にしている状態がある。
この三つの資料というのは、出されていますか。
●今村経営企画課長 具体的に、山田委員さんがおっしゃった資料については出しておりませんけれども、市立甲府病院の今までの業務量、それから決算状況などは示させていただいております。委員のメンバーの中にも、山梨医大の独立行政法人の経営管理をしています副院長、それから公認会計士の方々、それから山梨県の経営形態を見直したメンバーの方々もいらっしゃっていると思いますので、我々が出した資料の中で、今、山田委員さんがおっしゃったところについては頭の中に入れて、御議論いただいているというふうに考えております。
●山田委員 それから、患者側にとってはですね、重要な差額ベッドの規制緩和が、官から民の中で５０％に、今まで自治体病院では全体のベッド数における割合が３０％だったものが、独立行政法人化などなどになれば、それが５０％まで広げられる。場所によったら、おふろつきの差額ベッドができたり、高額な差額ベッドができたり、東大病院では差額ベッドだけで４億円も取ってきたと。それで交付金の減額を埋めているというような話があったと思うんです。今言った、その四つの資料やなんかも、改革プランの議論の方々に、私はちゃんと提示してほしいと思うんです。日本全体、この資料をね、知らないと。安易に独立行政法人化して、これから困るということじゃ困るわけだから、ちゃんと丁寧に資料を提示する中での議論も公開していただきたいと思いますが、どうなんですか。
●今村経営企画課長 議員さんがおっしゃいました差額ベッド以外もですね、各委員さん、それぞれの分野から出てきております。私どもが提示した以外で必要な資料があれば、お聞きする中で資料を提出しておりますので、今後、まだすべて終わったわけじゃありませんので、できるだけ資料は提出して、御議論をいただきたいと考えております。
●山田委員 どういう議論にするかというのは、どういう資料をしっかり準備するかという、議論の環境を整える必要があると思うんです。今言った私の四つの資料はですね、ぜひ、その議論されている方々にも見せていただきたいというふうに思うわけですね。
それから、もっと重要なのは地域の住民ですよね。南の側の人とか、中道町とか、笛吹市の人にとってみれば、生命線だと。こういうところの方々とね、笛吹市まで行かなくてもいいかとは思いますけど、こういうところの意見なんかも聞かないと、提言が出ました、さあ、どうしますか、やっていけますよねということじゃ困ると思うんですが、その辺の、地域の方々の意見というものをどのように今後尊重されるのかも、お伺いしたいと思います。
●今村経営企画課長 改革プランを策定するについては、まず経営協議会の中では内部環境、市立甲府病院の経営環境と内部環境、それと外部環境として市立甲府病院が置かれている地理的条件、御案内のとおり東南部に置かれておりますので、甲府市の市民の方々以外にも市立甲府病院に来られている方がたくさんおります。そのエリアの外部的な環境、需要動向とか疾病動向、市民以外の病院に来られている、具体的には多くの方は峡東からも来られておりますし、峡東からの方からは疾病動向などを見ながら、外的要因を勘案しながら、市立甲府病院の役割を定めてまいりたいと考えております。
もう一点の経営形態、それから経営の効率化等の提言が出た後には、本庁との話し合いもあるんですけれども、パブリックコメント等もしながら進めて、市立甲府病院に最も適した経営形態、経営の効率化等を見定めていきたいと考えております。
●山田委員 ところで、その提言はですね、いつごろ出るんでしょうか。
●今村経営企画課長 総務省の改革ガイドラインにつきましては、総務省から通知が出ておりまして、ガイドラインの概要については、年度末までに総務省の方に提出しろと言われております。少なくとも経営の効率化につきましては、平成２１年度が初年度でありますので、経営の効率化については具体的に今年度の予算にもはね返していきたいと考えておりますけれども、再編ネットワーク等経営形態については５年間で一定の方向を定めろと。それも、経営の効率化が２年引き続いて芳しくなかった場合は、全面的に見直しをしなさいというふうに言っております。毎年度評価をして、その進捗状況なども公表する中でと言っております。議員さんがおっしゃっていた経営形態、提言につきましては、委員さんの方々、大変お忙しい方々もいらっしゃいますので、できれば年度内にすべての提言が得られればよろしいかと思いますけれども、ややもすると年度またぎになるかというふうに考えております。総務省の方では、経営形態と再編ネットワークについては、検討する、要するに検討体制、それから一定の経営形態についての方向性を出すのを、年度をですね、いつごろの年度に出すのかということを記載すればよいというふうにされておりますので、ややもすると、年度末に出します改革プランについては、そのあたりは明確には出せないかと考えております。
●山田委員 いずれにしても、議論が出発するということだと思うんですよね。提言が出たからといって、それを、まあ、尊重するにしても、基本的にはそれですべて決まりということじゃなくて、ここから議論が始まるわけで、ですから、その辺のところを含めてですね、今後しっかり考えていく必要があるのかなと思います。
それで、何もですね、３月中にね、是が非でも出せということではないと思うんですよね。県立病院なんかも急いでああいう結論を出していますけど、同じ改革ガイドラインで３月末と書いてあるけれども、あれは通達でね、技術上の助言だから、法令でも何でもないわけですよね。私たち甲府市が決めた条例や規則よりも、言ってみれば参考意見なわけだから、我々の要するに条例とか規則の方が、法の中の位置づけなんですよね。ですから、その辺も含めて、焦らずにしっかり議論していただきたいということと同時に、その提言が出たときにはですね、必ず民生文教委員会を即時に開いていただいて、事前に資料もいただいて、議論する場をつくっていただきたいと思うんです。その辺の約束をね、ぜひ、していただきたいと思いますが、どうですか。
●今村経営企画課長 それでは、そのようにいたします。
●山田委員 委員長、それでですね、提言が３月の終わりか、または４月になるかもしれませんが、出たと。そのときから、いよいよ議論が始まるわけで、提言を参考にすることも必要かと思いますが、委員会としての議論というのは出発ですから、その辺も含めて、民生文教常任委員会というものの臨時の開催というものをお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
●渡辺委員長 ただいま山田委員の方から、市立甲府病院の経営の効率化等の提言が出されてからその議論の場として、民生文教委員会を開催してほしいとのことでありますが、いかがでしょうか。
（「異議なし」と呼ぶ者あり）
●渡辺委員長 御異議がありませんので、さように進めさせていただきます。
なお、日程等につきましては、正副委員長に御一任願いたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と呼ぶ者あり）
●渡辺委員長 それでは、御了承いただきましたので、そのようにさせていただきます。
以上で、市立甲府病院の所管事項についての調査を終了いたします。
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2008年12月18日 甲府市議会
12月議会 民生文教委員会会議録（病院）
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●渡辺委員長 以上で説明は終わりました。
これより質疑に入ります。
質疑はありませんか。
山田委員。
●山田委員 簡単に賛成できなくて困るんですよね。特に今の新聞報道やマスコミに流れている情勢によると、本当に安心して産めることができない、分娩することができないという情勢があるとか、妊婦さんのですね、たらい回しとか、いろんな事件が山ほどあるという、そういう中でこの４万円のね、補償制度の３万円は全国的なものだし、それを除いて基本的に甲府で責任があるのは分娩介助料の４万円の引き上げということなわけですよね。この４万円をどう見るのかということに、すべてかかってくるのかなと思うんですが、それで、まず一番最初にお尋ねしますが、先ほどの話だと、他の病院と比べて分娩介助料、格差が広がっているというお話がありました。そこで、県内の甲府市の主な病院、まず公立病院において甲府市はどのくらいの格差が現に、つまり甲府の方が安いということですよね。それって、どのくらいの金額があるのかということを、まずお伺いしたいと思います。
●渡辺委員長 千野医事課長。
●千野医事課長 山田議員の御質問でございますが、県内で、私どもの方で調査をしました結果、県立中央病院につきましては分娩費用が３３万５，０００円ほど。山梨大学附属病院におきましては３６万円。国立甲府病院については３３万円というような金額になっておりまして、平均的には官公立病院３４万５，０００円ぐらい分娩費用がかかっております。介助料につきましては、当病院は３万円ということで、県内の官公立病院の分娩介助料と比べますと、約４分の１と低廉であるというような結果が得られております。
●山田委員 小泉改革以降ですね、国立病院系、医大附属病院系というのは独立法人化が目指されたわけです。この金額も、たしか介助料なんかも３倍、４倍になっていて、結局、分娩というのは自由診療という形ですから、社会保険制度じゃないわけですよね。ですから、ただ、随分値上がっているということで総体的に安くなったということかなと思うんですけど、ちなみにですね、名前はおっしゃらなくていいですけど、市内の民間の病院なんかはお幾らぐらいなんですか。
●千野医事課長 御質問でございますが、Ａ産婦人科につきましては４０万円。Ｂ産婦人科につきましては、病床数が１１床でございますが、４５万円。あと病床数が３００床近い病院につきましては、諸経費等も含めまして３８万円となっております。
●山田委員 でも、先ほどの４万円を値上げると、国立病院と県中よりちょっと甲府の方が上になるということですよね、今の現時点では。県中とか国立病院が今後どうなるかということは御存じですか。
●千野医事課長 今御指摘的での質問でございますが、私の方で確認をしましたらば、今後引き上げ等も検討しているというような状況でございます。
●山田委員 まさに分娩に関する費用の値上げラッシュということですけど、それとは甲府は違うという一線をね、ちゃんと守っていただきたいなと思うんです。というのは、これに伴う年間の増額される収入というのは、お幾らぐらいになるんですか。そこの使い道も含めてですね、お伺いしたいと思うんですけど。
●千野医事課長 山田議員御指摘の点でございますが、過去６年間の当院の分娩の件数が、平均８２５件ほどになりますので、時間内、時間外あるいは休日、深夜等もそれぞれ、去年データを取りまして、それで積算をしましたところ、約４，７００万円ほど増額になります。
●山田委員 ４，７００万円ほど増額になるということですけど、やはり患者さんにとって一番大切なのは、それによってですね、まず患者さんのケアですね。安心安全、先ほど助産師さんの対応等も言われたんですけど、どう今後、これも含めてですね、やっていくのか。今、特に母体が非常に、かつてと比べて疲れているなと。リスク児さんが随分多くなっていますよね。男の子の平均でも３，０００グラムちょっと、女の子に関しては ３，０００グラムずっと切ってしまったという戦後史上最低の体重、身長。リスクを随分負っているということで、出産される方々はね、いろんな相談をしたいと思うんです。だから、その意味でのケアとか、そういうものをどのようにお考えになっているんでしょうか。
●千野医事課長 議員御指摘の点でございますが、市立甲府病院におきましては、妊婦さんに対しまして、より快適なマタニティライフを提供するとともに、妊婦さんとその御家族に対しまして、質の高い母子ケアと安心安全な医療に加えまして、満足のいく出産を提供させていただくために、１０月３日から産婦人科の外来内に助産師外来を設置いたしまして、毎週火曜日と金曜日、一日１４人の予約枠を持ちまして、実務経験５年以上の助産師が１６名で助産師外来を対応させていただいております。１０月から産婦人科医師が４人体制になったこともございますので、あわせまして助産師外来等が設置をされたということで、通常ドクターが５分か１０分ぐらいの妊産婦健診でございますが、助産師が ３０分の枠を取りまして妊婦さん等の質問等にも十分お答えをするということで、大変好評を得まして、１２月１１日の木曜日から、今後は週３回、助産師外来を設けて妊婦さんたちのより一層のサービス向上に努めていくところでございます。
●山田委員 あと、当然、医師と看護師の離職防止のためにも待遇改善は重要だと思うんです。この数年見てもですね、大月市立病院が分娩休止、塩山市民病院が休止、山梨病院が休止、上野原市立病院が休止、先ごろでは都留市立病院も休止ですよね。ですから、こういう医療スタッフの、一番現場に立っている医師・看護師の待遇改善というところも心がけていただかないと、結局、医療の基本であるそのことがだめになってしまって、休止させられるという、もういっぱい県内に例があるわけですから、それについての勤務条件、労働条件、待遇改善というのは、どのようにお考えなんでしょうか。
●渡辺委員長 川合病院事務総室長。
●川合病院事務総室長 まず医師の待遇改善につきましては、医師の分娩手当を１２月１日から新たに新設しまして、医師の分娩手当、一分娩につき１万円、さらにはですね、助産師につきましては、助産師が分娩に直接従事したときには、従来７００円手当てがついていたんですけども、それを１２月１日から１，５００円に改めました。
●山田委員 いずれにしても、聞くところによると、山梨県において分娩数というのは、取り扱い数というのは市立甲府病院が一番今大きいという話をお伺いしました。ですから、その評価をたがえずに、特に患者さんのケアとお医者さん、看護師さんなどなどの医療スタッフの待遇改善、離職防止ということにですね、その値上げされた分を充当していただきたいと思いますが、でもですね、繰り入れ基準でね、４，７００万円だか増収になったから、繰り入れ基準をこれで一般会計から下げますよということでは、全然意味ないですよね。何のために取っているのかわからなくなっちゃう、何のための負担をお願いしているのかわからなくなっちゃうので、その辺のところはどのようにお考えですか。
●川合病院事務総室長 一般会計からの繰入金の算出におきましてはですね、周産期医療にかかわる経費としまして、収入から経費を引いた、マイナスになっている部分を一般会計から繰り入れを受けています。当然、今回４，５００万円ぐらいの増収になってくると、その分は収入が上乗せになりますので、この周産期医療に対する一般会計の繰出金は減ってきます。ただ一方で、新たに医師の分娩手当、また助産師の手当を増額しますので、その部分の経費もふえますけれども、いずれにしても、周産期医療に対する一般会計の繰出金は減りますけれども、ただ、今、病院事業会計１４億５，０００万円全体で受けていますけれども、繰り入れ基準から計算しますと、下回っているわけなんですよね。そうすると、周産期医療に対しての繰入金は減るんですけれども、他の繰り入れ部分の基準がありますので、他の方に回して、できるだけ、いただくということで、全体からすれば１４億５，０００万円は、じゃあ、今回の増額分で１４億５，０００万円から減るということはございません。
●山田委員 減るということはないと言っても、相手があることで、総務省、全然好きじゃないですけど、総務省の繰り入れ基準で甲府の市立病院をやると１６億円以上、２億円ぐらい繰り入れ基準より少ないですよね。ですから、私どもがこの前、委員会で視察した病院も頑張っているけど、繰り入れ基準をしっかりいただいて、その上で頑張っているわけですね。ですから、繰り入れ基準が今のところ２億円低いというのは、この自治体病院が非常に厳しいときにね、そもそもどうなのかなという、私は見解を持っているんです。
しっかり繰り入れ基準１００％並みにいただかないと、病院経営というのは難しい。自治体病院で出されている赤字か黒字かの大きなポイントというのは、調べたんですけど、繰り入れ金額によってもかなり違いますよね。あっと言う間に、繰り入れが減れば赤字になっちゃうわけですから、その辺のところも含めてですね、この４，７００万円ぐらいの患者さんに御負担いただく金額は、すべて医療のため、患者さんのためにお返しするという気持ちが必要だし、やはり繰り入れは減らさないという決意も含めてね、頑張っていかなきゃいけないというふうに思うんです。
最後に院長さんにお伺いしたいんですけど、医療スタッフの離職防止も含めて待遇改善に努力すると、それから患者さんのケアのサービス、これも頑張りますと。それから、何よりも４万円上げても、すぐ、公立病院においても、やはり甲府が一番、分娩に関してお金が安いということですよね。安いということですよね。それは必ずね、また値上げラッシュが続く中で、「甲府もまた上げます」じゃなくて、院長さんの目の黒いうちは絶対上げないと、そういうことも含めてですね、出産一時金が今、２年前に上がって、３０万円から３５万円になったと。絶対この範囲内で頑張るというようなことも含めてね、院長さんに決意を聞きたいんですけど、お願いします。
●渡辺委員長 川口病院長。
●川口病院長 これまで市立甲府病院は分娩費用が３０万６，８００円、分娩介助料が３万円、合計３３万６，８００円だったものを、今回こういうようなことで上げるわけですけれども、分娩介助料は県中では７万円、山梨大学は１２万円、国立甲府も１２万円、富士吉田が１２万４，０００円、このようにどこも結構分娩介助料は多く取って、うちが一番安い。このことは、これまで甲府市民、あるいは当院での出産にかかわる妊産婦さんたちには、相当好評だったと思うんです。今回、条例改正の中で説明申し上げておりますけれども、分娩介助料につきまして、昭和５７年からずっと据え置いてまいりました。今回料金を適正化することによって、さらに安心安全な産科医療の提供、市立甲府病院の経営基盤の強化に資することになりまして、さらなる患者サービスの向上につながると考えております。
先ほど、産科医の分娩手当を１万円、そして助産師さんには１，５００円ということでありますけれども、県内のある医療機関で言うと、分娩手当２万円というところもあります。ですけれども、こういうふうな厳しい状況の中で、さらに産科医、そして助産師さんの確保、こういうふうなことを念頭に置いて、県内で最も多く正常分娩を今後とも市立甲府病院で取り扱っていきたいと、そして市民、県民に十分、そういった勤務体制というか、安全な体制を提供したいと考えている次第であります。今後とも産科医療の充実に一層の努力を努めていきたいと思っています。
●山田委員 院長さんからの決意も聞きましたから、今後とも絶対、患者さんのためにも安心安全で、値上げをしたとしても、市内において一番安い分娩の取り扱いができる病院ということで頑張っていただきたいし、それからもう一つですね、重ねて、繰入金を引き下げられるようなことのないように、全然それだと意味がないですよね、もし下げられるようなことだったら、もうこんなこと全然意味ないということになっちゃいますので、その辺のことを病院の皆さんは一丸となって、市民のために自治体病院を守っていただきたいと思います。以上です。
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2008年9月22日 甲府市議会
2007年度決算特別委員会会議録（病院）
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●谷川委員長 山田委員。
●山田委員 今年度の決算を見せていただいて、やはり特徴的なのは、去年もそうですけど、今年度やはりちょっと経営的に厳しい状態があるのかなというふうに思っています。さまざまな経営分析指標を見ても、いずれも芳しくない傾向があります。唯一、職員給与比率ぐらいなもので、それが自慢できるものじゃ私はないと思うんですけど、ほかは大体厳しくなっている。今のお話を聞くと、やっぱり入院患者数が減っていることに大きな理由があるし、それは特にお医者さんの異動というところにもかなり問題がある。 そういうお話をいただいて認識を深めているところですが、特に公営企業会計でちょっと勉強させていただいたんですけど、当面の欠損額があるからといって、それだから赤字だというふうに断定してはいけないし、累積の欠損額が続いたとしても、それ自体現金がなくて火の車というふうに見る必要はないということは理解しています。減価償却費などなどの問題から、どういうふうに見ていくかということがかなり問われますけど、でも、この状態を続けていくと、平成１９年の状態と、それから今のお話で見ると、平成２０年度の決算はかなり心配なものになってくるなという感じがしています。特に消化器系内科のお医者さんが大量にいなくなった後は、この場は平成２０年度決算じゃないですから質問はいたしませんけど、想定としてかなりの決算額に打撃をこうむるなということがあると思うんです。それで、この状態を少しでも改善していくためにはどのようなことをしていったらいいのかなということが問われるわけですけど、先ほどのお話だと、やっぱりお医者さんの確保ということ、入院患者さんの増加ということに絞られてくるというお話だと思いますが、その辺のところをもう一回まとめて、どういう今後の手だてをお考えなのかをお伺いしたいと思います。
●谷川委員長 川口病院長。
●川口病院長 今の御質問ですけれども、確かに平成２０年度は、今の状況で見ると非常に厳しい状況です。ただ、これが医師確保を、特に専門医ですね、そういった場合に、指導医で若い先生を育てていく、そういうレベルの医師が突然やめてしまうというと、なかなかこれ大学、どこの大学でも非常に厳しい状況です。ですから、今後平成２０年度の中では、公募やなんかを含めて、ぜひとも医師確保をしたいというふうに考えております。
現状ではそのくらいしか、ひたすら山梨大学にはお願いしているわけですけれども、大学そのものの中でも医師が確保されていない、そういうふうなことで、特に１人、２人という、そういう勤務ではなかなか厳しい状況があるので、今後ともいわゆる外来だけを担当する臨時職員、そういったところから始めて、常勤医師にまで広げたいというふうに考えております。
●山田委員 やっぱりお医者さんをしっかり確保していただくことは大切だなと思います。企業会計というのは私たちが見てもなかなかわかりづらいんですけど、わかりやすい数字を拾っていくと、純損失の金額もかなりふえていますし、結果としてそれ自体が赤字で金がなくて困るということじゃなくて、現金が少しずつこの３年ほど減っているようですよね。平成１７年は１０億円ほど、平成１８年が同じく１０億円ほどでしたが、平成１９年度では１２億円ほどと、単年度で現金預金高が２億円減っているということに、一番この端的に経営が今後厳しくなる、不安になる可能性を示しているんじゃないかというふうに思うところです。
それで特にお医者さんの確保ということですけれども、もっと本格的に、今はやりのトップセールスという言葉がありますよね。どっかの市長がモモを売ったとか、そういう話もあります。ああ、知事か。あるんですけれども、そういうのも必要かもしれませんけど、市立甲府病院に関したら、まずは院長さんが先立ってありとあらゆるところ、特に山梨大学だと思いますが、そういうところへ日参するとか、甲府の市長さん、あと副市長さんも２人もいるわけですから、そういう方々に、ぜひこの日参したりなんかしてやる必要があるんじゃないかなと思うんですよ。我々の甲府の市立病院としての真意をちゃんとお伝えして、甲府の市立病院をもっと皆さんとともに、地域の病院ですから、よくしたいということを日々お伝えするということがやっぱり大事じゃないかと思うんですが、平成１９年度中で結構ですから、どのように努力されてきたか、お聞かせください。
●川口病院長 平成１９年度には、医師確保という意味合いでは先ほどお答えしたわけですけれども、特に産婦人科の医師が２人やめられたと。１人は大学に、新潟の方に戻って、１人は自己都合というか、そういうことでやめられて、そのことをあらかじめその科の診療科長から赤羽先生の方に申し出られまして、そして山梨大学の産婦人科教室の方に赤羽先生が日参しまして、そして９月ころには大体めどがついて、実際に派遣されたのが１２月というふうな状況です。
私は１月に拝命しまして、すぐに産婦人科の方を訪問いたしまして、今まで４人体制で年間８５０件くらいの出産を扱っていたのに、平成１９年度には６００件に減ってしまったわけで、何とか前の体制を維持できるように医師の派遣をお願いしますということで、その状況については産婦人科の方で御了解いただいております。今後とも予約状況がふえていけば、産婦人科医の方の以前のような４人体制ということも考えていただいております。
●山田委員 院長はじめ皆さんの御努力に感謝したいと思いますが、こればっかりは、なかなか普通の事務局の人が歩いても、「はいはい」というわけにもいかないし、やっぱりそのトップの、病院でいえば院長さん、市でいえば市長、副市長という方々に日参してもらうしか手はないと思うんです。特に平成１９年度はまだしも、平成２０年度になると膨大な金額がマイナスになると思うんですよね。億でもかなり上の方になっちゃうんじゃないでしょうか。そういう意味で、お医者さんの確保というのがどこの公立病院でも至上命題になりつつありますが、ぜひそういうところへ日参をしていただきたい。
同時に入院を、紹介率を高めて入院も含めての患者さんを強めるために、先ほどのお話では、甲府市内の３２の医療施設に訪問をして、それでもって紹介率のパーセントを上げたというお話をいただきました。大変御苦労されているということに感謝したいと思いますが、でも、甲府の患者構成比率をふやすと、甲府は大体５４％か５３％ぐらいですよね。だったら、その大体来ているゾーンというのが東八代とか中巨摩になるわけですから、大体、全部東八代を歩けとか中巨摩を歩けということじゃないですけれども、そういう目ぼしい地域をちゃんと訪問して、今後はその紹介率を高めるというのもかなりの方法だというふうに私は思うんですけど、どのようにお考えでしょうか。
●谷川委員長 千野医事課長。
●千野医事課長 ただいま山田議員御指摘の点でございますが、昨年度につきましても私をはじめ院長と、開業医、診療所等を回りまして、その件数の中には、東八代あるいは中巨摩の医師会長宅等も含めて訪問をしておりますので、多方面にわたって甲府市以外の市町村にもるるお願いをしている状況でございますので、御理解賜りたいと思います。
●山田委員 ぜひ、既に甲府の病院は甲府の市民だけの対象の病院ではなくなっていますよね。もちろんいろんな他の自治体から来ていただく方がいなければ病院経営的にも成り立たないわけですから、ぜひそちらの方も二次医療圏とか、医療圏に関係なく、もうその辺は積極的に頑張っていただきたいなと思います。
それで、やっぱり人を、来ていただくのは誠意だなと思いますけど、やっぱりそれには一定の条件を改善していかないとえらいと思います。一つは、労働時間の勤務条件、それから給与、それから直接は目に見えないさまざまな福利厚生とか、宿舎とか、研究のための、勉強するための教材の確保だとか、いろんな要素があると思うんですよね。そういうところで努力していかない限り、甲府のよさが見えなくなってくるんじゃないか、そんなふうに思うとこですけど、そういった面での努力、例えば看護師さんにおけると夜間保育なども実施、そういう努力もされてきているようですが、お医者さん、看護師さん、どちらでもいいですから、そういう待遇改善への努力というのはどういうふうにされてきたんでしょうかね、お聞かせください。
●谷川委員長 土橋看護部長。
●土橋看護部長 看護師の部分ですけれども、定着の努力といたしまして、やはり働きやすい職場構築を目指すということをやっております。それには、院内教育の充実とか、そうして例えば看護師の場合、認定看護師とか進学希望等があるわけでして、そういった人たちへの支援とか相談ですね。そして、あとはプリセプターシップ制度の強化とか、メンタルヘルスの相談体制の整備とか、そういったことをやっております。
●山田委員 ぜひそういう努力を積み重ねていただきたいと思いますけど、やっぱり勤務条件で言えば、夜勤回数をふやさないこととか、そういうものもかなり重要だと思います。時間がないから、これはちょっと後でお伺いしたいと思うんですけど、例えば健康診断で、疲れきった体の方々が飛び回ってもいい医療はできないと思うんですよね。それで、平成１９年度と平成１８年年度の有所見率、その率だけちょっと教えてくれますか。わかりますか。
●谷川委員長 川合病院事務総室長。
●川合病院事務総室長 平成１９年度の有所見率につきましては、５２．６％となっております。
（山田 厚君「平成１８年度はわかるかな」と呼ぶ）
●山田委員 平成１８年度もお聞きしたかったんですけど、それはまた後で教えていただきたいと思います。これの分析も必要だと思うんですよね。数年ぐらいのレベルで。というのは、有所見率は大体どこでも伸びていますけど、その有所見率の中の深度差がかなり厳しいんですね。「日常観察」とか「要観察」じゃなくて、「要再検査」やなんかのパーセントがどこでも必ず強まってくると思うんです。ですから、その有所見率で一くくりにする場合でも、その内容をしっかりちょっと点検して、特に医療従事者のこの間の多忙の状態というものは、かなりお医者さんも看護師さんもすべての医療スタッフの方も厳しいというふうにお伺いしていますので、ぜひその辺への安全衛生の対策をしっかり持っていただきたいなと思います。
ところで、看護師さんの方ですよね。お医者さんの退職の話をかなりお伺いしたんですけど、看護師さんの退職、自己都合退職数と、それからその分の補充というのはどうなっているか、そこのところをちょっともう一回お伺いしたいと思います。
●土橋看護部長 平成１９年度の退職ですけれども、２３名おりました。退職率は８．６％です。内容的には、結婚とか出産、データをとっておりますけれども、自己実現というふうなところであります。
●山田委員 で、結局その補充というか、何名になったんでしょうか。
●土橋看護部長 補充ですけれども、昨年は１０月と２月に再募集ということで、４名ほど入職しております。あとは臨時職員で対応しております。
●山田委員 単純計算でも、２３引く４ということで、自己都合退職の方が出ていけば出ていくほど現場は厳しくなっていくのかなと、そんなふうに感じているところです。ですから、ぜひ全体の勤務条件、待遇の改善も図りながら、自己都合退職が出なくて、安心して働ける医療職場を形成していただきたいというふうに強くお願いをしておきたいと思います。
それで、もう一つ、この間の市立病院の経営の厳しさということで、とにかく言われていることは、入院患者の数が少なくなっていること、それは基本的にはお医者さんの数だというお話もありましたけど、先ほど院長も言われましたけど、平均して病院に入院している日数が、このところかなり短縮され過ぎているんじゃないかなというふうに思うところです。先ほどのお話もありましたけど、私も調べてみました。現在でも、平成１９年度決算の平均在院日数だと１４．８日と、これは平成１８年度と同じくかなり短縮の期間になっていると思うんですけど、それがわずか１０年ほど前ですね、平成８年だと平均在院日数は２５日と、１０日以上在院日数が多かったですよね。５年ほど前を見ても、４日ほども長かった。わずかこれほどの短期間でこのように短くするというのはちょっといかがなものかなというふうに思うんですけど、何でこんなに短くする必要があるのかなというふうに思うんですけど、もう一度その辺のところを、ちょっとわかりやすく教えていただければありがたいと思います。
●谷川委員長 川口病院長。
●川口病院長 先ほども御説明いたしましたけれども、ＤＰＣという包括医療費対策制度というのは、入院日数が短くて決まった手術なり決まった治療をやるには一括して、例えば虫垂炎の手術であるとすれば、１週間入院しても２週間入院しても、例えば５０万円であるという、そういうふうな包括的な支払制度になって、当院では、県内でもそういうクリティカルパスという、一つのあらかじめわかっている診療日数というか、そういう基準となるような処置、そういったことで、そういった疾病が非常に県内の中では多い病院です。特に外科系はそういうクリティカルパスの導入率が高いという、そういうことです。
それで、診療内容としては非常に濃縮されているわけですけれども、やはりそういったものをどんどん適用すると、やはり患者さんも不安というか、もうちょっとゆっくり、安心できるようにという、そういう希望は当然、内科系なんかの場合にはそういったことから、割と在院日数は多い方ですけれども、外科系がそういうふうに、ちょうど今、準備病院ですので、ＤＰＣが導入されるというと、どっちかというと在院日数が短い方が収支の利益率はよくなってくるという、そういったことが割とうちの病院はそういったことが早くに導入されて、しかもそれが実際に行われてきているということじゃないかと思います。
●山田委員 人間の体で、同じ手術とか同じ状態で、例えばわずか１０年や５年で１０日間も５日間も短縮するというのは、ちょっと技術的にも今後は少し問題があるんじゃないかなと思うんです。つまり、今の一括で評価するという場合には、必ず診療報酬と結びついているということです。だから、それをしないと、そこから先やっても、変な言い方ですけど、儲からない、そんなことでしょうかね。わかりました。
それと同時に、手術とか関係なく、在院数でこの間、診療報酬を、例えば１４日超すとどっと下げるとか、１５日から３０日以内はこれだと。特に後期高齢者の方は９０日を超すと、もうほとんど下げられちゃうみたいな、そういう診療報酬の悪い、改悪ですね、私たちで言うと、そういう状態もあるやに伺っています。これはね、ちょっとおかしいんじゃないかと思うんですよね。
というのは、ここ二、三年ですけど、あちらこちらの大きい病院で、私どもの知り合いでも、もうちょっとゆっくり丁寧に診ていただけると思ったら、すぐにもう出されちゃう、そういうのが不安だとか、自分一人でうちで暮らしているのに、食事の準備なんかもできないのに、とにかくちゃんと立てない状態なのに退院を強いられて本当に困っているとか、そういうお話がいっぱいあるんですよね。そういう中で、それらの個々の事情、一括型じゃなくて、患者さんの御家庭の事情や術後、病後の回復の状態なんかがさまざまあると思うんですよ。それに対する判断というものがなく、とにかく短縮に次ぐ短縮ということはいかがなものかなと思うんですけど、その辺はどのようにお考えでしょうかね。
●谷川委員長 千野医事課長。
●千野医事課長 今、山田議員御指摘の点でございますが、平成１８年には診療報酬が改定をされまして、医療費の抑制ということで、マイナス３．１６％、平成１８年度、平成１９年度影響を受けます。その影響額につきましては、平成１９年度が約９，３００万円ということで、平成１８年度も同じぐらいの額でございますので、２年間で１億８，０００万円ぐらい影響を受けるわけでございますが、先ほど、議員さんがお話になさった中に、後期高齢者が９０日を超えると入院費が下がるとか、あと例えば１８０日を超えた患者さんの場合は４分の１が減額をされるというような制度等がございますが、市立甲府病院におきましては現在１８０日を超えている患者さんが９名ほどいらっしゃいますが、その方については、うちの方では特別に治療費等はいただかないというような形で、アフターケア等もさせていただいてございますので、その辺を御理解賜りたいと思います。
●山田委員 今の課長さんのお話だと、二つ出たんですよね。つまり、平成１８年度以降の診療報酬の改定に伴って、同じ仕事をしていても１年間の収入は約１億円弱となっている。それが２年続けているから、実質１億９，０００万円ほどの収入にマイナスの影響があったということですよね。だから、そういう意味でも病院の経営の努力を現場の方が盛んにしていても、制度の改悪が続くとなおのこと公立病院というものは赤になっていく傾向が出てくるんじゃないかなと思います。赤といっても、現金が確実に減っていくということですけれども、現金預金が。そうすると、今後は必ず大きな問題に、病院経営の改革などなどに、言い方は悪いですけど、引っかけられてくるということになると思うんですが、その中でよく、一番ポイントだというのは、病床利用率が７０％がレッドカードでしたよね。甲府の方はこの病床利用率が、ちょっと前までは八十数％、平成１７年度には８２％、平成１９年度ではカクッと下がって７６．９％に下がってしまった。これははっきり言って、あんまりよくないし、心配な数字だと思うんですよね。政府の方からクレームかけられる必要もないんですけれども、クレームをかけてくる。こういう状態になってくるのならば、病院経営としても、さっき言われた一括評価型でどんどん退院をお願いするということじゃなくて、そのケースワーカーさんとか看護師さんのお話を通じて、この患者さんの病後の状態、術後の状態、家庭の状態、それぞれ判断しながら、もう一括でこの日で退院だよということじゃなくて、病床利用率を高めるためにも平均在院日数の柔軟化を図る必要があるかなと私は思うんですよ。経営的にいっても、それは当然ですよね。政府は短縮、短縮といっておいて、一方ではその短縮よりもっと重要なのは病床の利用率だと、こういってきているわけですよね。そうすると我々の方としては、もう一回患者の立場に立って、その実情を見て、一括ではなくて、個々の患者さんの実情に応じての在院日数というものを柔軟に判断する必要があるかと思うんですけど、いかがでしょうか。
●谷川委員長 川口病院長。
●川口病院長 おっしゃるとおりだと思います。個々の患者さんの、基本としては安全、安心、ですから入院中にできるだけのリハビリであるとか、安全の在宅での可能な状態にもって帰ってもらった方が僕もいいんではないかと思っています。
●山田委員 ぜひ患者さんの実情に、術後、病後、それらの理由を一番大切にして、健康、命を守るという立場で柔軟に対応をしていただきたいと思います。
それから、最後になるわけですけど、一般会計からの繰入金の問題ですね。一般会計から１４億５，０００万円というとうといお金を繰り入れてもらっています。でもね、病院経営としては、このことにあんまり何というか、申しわけないというふうに私は思う必要はさらさらないんじゃないかなと思います。ちょっといろいろと調べてもみたんですけど、やっぱり公立病院というのは、簡単に言うとよその民間病院でできない大切な仕事を市立の病院として担っておられます。例えば救急医療体制に対する確保とか、伝染病床の確保とか、地域災害拠点病院というのの維持とか、小児科とか、周産期医療という、こういうよそでは苦手なところを一手に引き受けているわけですよね。
そして、地方公営企業法でも、その法律の文案の中に何て書いてあるかというと、これは有名な言葉ですけれども、「地方公営企業は、常に企業の経済性を発揮するとともに」、今これしか言われてないんですけど、その後ですよね。その後どう書いてあるか。「本来の目的である公共の福祉を増進するように運営されなければならない」というふうに書かれていて、だからこそ、あの総務省でも、他会計からの繰入金があって当然として、繰り入れるための基準もつくっているわけですね。だから、１４億５，０００万円もらっているからといって、赤字でどうしようもないという病院だということじゃなくて、その辺もしっかり市民、我々にもアピールをしていただきたい。それで、繰り入れ基準内で甲府市は頑張っておられるということも確認して、例えばこの繰り入れ基準、全部満たしちゃうと、１４億５，０００万円でなくて１７億円にもなるらしいですね。それだけ出せと言っているわけじゃないですよ、ここに。
だけども、例えば診療報酬の改悪があって、２億円も大変な思いをしているとか、今後とにかくお医者さんの待遇改善なんかもしながら病院を再生していくんだというときには、１４億５，０００万円という金額は固定ですよね。去年と今年と同じ金額でいっている。もっと財政当局、それから病院の事務局、話し合って、その辺のところをできるものなら、当面の対策としてもいいからいろんなことを考え合うという措置が私は必要じゃないかなと思うんです。でないと、病院の自滅を待つだけみたいなことじゃ、市民の健康と命は守れないし、市民だけでなくて、中巨摩や東八代の皆さんにも御迷惑をおかけするということになってくるわけですから、ぜひその辺の議論を柔軟にしっかりと進めていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
●谷川委員長 川合病院事務総室長。
●川合病院事務総室長 今、議員さんが言われるように、平成１９年度の一般会計からの繰り入れは１４億５，０００万円、それに対しまして基準どおりに算定しますと１７億円余りになるということであります。一般会計の繰出金につきましては、現在、病院改革プランを策定する中で、市立甲府病院の役割を果たしていく、役割を明確にする中で一般会計の繰り入れ基準の明確化というのが国から示されたガイドラインでもいわれております。今後その辺を、今現在明確にするという検討をしておりますので、さらにこの一般会計のあり方というものを検討してまいり、平成２０年度中の改革プランの方にその考え方というのを入れていかなきゃならないものと考えております。
●山田委員 最後に要望として終わりたいんですけど、この間、公立病院はお医者さん不足とか、診療報酬の改悪によって大変な状態になっています。分娩ができる病院がどんどん減っていってしまったり、甲府の状態なんかまだいいって言うかね。まだいい。まだいいとしてはいけないんでしょうけど、総体的にまだいい状態になっています。これも政府の医療構造改革の問題でもありますし、それから差し迫って山梨県立中央病院のような、どこにでも経営形態の見直しなどが問われているわけです。やっぱりこの辺のとこを実情に合わせて、現状、地域の立場に立った医療改革でなきゃおかしいということを、診療報酬の問題、差し迫ってガイドラインで経営形態の計画をすぐ出せなんていろんな問題があります。時間的な猶予も含めて、実情に合わせて現場からの声を、公立病院を持っている市長会の方へ要望して、せめて時間的な余裕とか見直しが必要ではないかということを要望として言う必要があるんじゃないかと思います。この辺のところを強く要望して終わりたいと思います。
以上です。
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