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お問い合わせ  薬局製造販売医薬品については、劇薬指定品目を除き、第1類医薬品と同様の販売方法となりますので

以下の■□医薬品のネット販売のルールの概要□■をご理解され、

◆◇医薬品を購入するためのチェック表◇◆を送信してください。

  第2類、第3類、ハーブ、健康食品を購入される場合は、上記のチェック表の記入・送信は必ずしも必要ありませんが、

  お尋ねされたいことがありましたら、お電話・FAXまたはチェック表でお尋ねください。

■□医薬品のネット販売のルールの概要□■

 @ 医薬品をご購入の前に、下記の ◆◇医薬品を購入するためのチェック表◇◆ のあてはまる項目をチェックしてくださり

   送信してください。

 ↓

 A チェック表・ご相談内容等を検討した後、患者様の状態等に応じた個別の情報をメールにてお知らせいたします。

 ↓

 B 当薬局から提供された情報をご理解された旨等のご連絡をメールにてお知らせください。

    提供された情報をご理解され、再質問・他の相談等がなければ、次のC販売に進みます。

 ↓ 

 C 販売(商品の発送)

 

◆◇医薬品を購入するためのチェック表◇◆

御名前     

フリガナ    

■住所

■電話・FAX   

電話    

FAX

■性別 男性 女性
■年代 15歳未満  15〜19歳  20〜39歳  40から59歳  60〜79歳  80歳以上

■体格 身長  cm   体重  kg

■体質 

■食生活 

■妊娠の有無

 妊娠中、または妊娠しているかもしれない  はい

 いいえ   

授乳中である   はい   いいえ

■のどの痛み、咳および高熱の症状がある はい

 いいえ

■医師から赤血球が少ない(貧血気味)と指摘されたことがある はい  いいえ

■薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある

 はい  いいえ

■医療機関で血液の病気の治療を受けている

 はい  いいえ

■医師の治療を受けている、または他の医薬品を服用している はい  いいえ

(治療中・服用中の方は具体的な疾患名・医薬品名がわかれば記入してください)

 

■このお薬をはじめて服用(使用)する

 はい  いいえ

■このお薬を2週間連続で服用している

 はい  いいえ

 その他気になる点がありましたら、以下の欄に自由に記載してください。薬剤師が回答いたします。

 薬剤師による電話相談も受け付けております(070-3960-9093 または 0575-22-5649)

購入希望のお薬をお知らせください。

  薬の名前      注文量           


 ←ここをチェックして送信してください。