| 出生の年月日 | 平成26年3月13日 |
| 雄雌の別 | 雌 |
| 管理者の氏名又は名称 |
繁殖・育成農家：下表※参照 肥育農家：遠藤牧場 |
| 管理者の住所 | 群馬県太田市茂木町４４８ |
| 管理の開始年月日 | 平成26年12月12日 |
| 牛の飼養のための施設と住所 | 繁殖・育成農家：下表※参照 肥育農家：遠藤牧場 群馬県太田市茂木町４４８ |
| 飼養の開始年月日 | 平成26年12月12日 |
| とさつの日 | 平成28年6月16日 |
| 牛の種別 | 黒毛和種 |
| 牛の管理者の連絡先 | 繁殖・育成農家：下表※参照 （遠藤牧場）：0276-48-0085 |
| と畜者の氏名又は名称及び連絡 先 並びにと畜場の名称及び所在地 |
川口食肉荷受株式会社 埼玉県川口市領家４−７−１８ 048-223-3121 |
| 給餌した飼料の名称 | チモシー イタリアン・オーチャード・スーダン・リ ード 稲わら よこづなづくり ビオスリー 母乳 牛グリーンバルキー 極上前期 極上後期 もりもりビーフ BCS |
| 使用した動物医薬品薬効別分類 及び名称 |
ワクチン（牛五種混合生ワクチン） 抗生物質製剤（バイトリル注) ホルモン剤（デキサメサゾン） 駆虫剤（イベルメックPO) |
※移動履歴
| 繁殖農家の氏名又は名称 | 原沢 孝一 |
| 飼養施設の住所及び連絡先 | 群馬県利根郡みなかみ町羽場６６７ 0278-64-0377 |
| 管理の開始年月日牛 | 平成26年3月13日 |
| 肥育農家の氏名又は名称 | 遠藤牧場 |
| 飼養施設の住所及び連絡先 | 群馬県太田市茂木町４４８ 0276-48-0085 |
| 管理の開始年月日牛 | 平成26年12月12日 |
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