| 出生の年月日 | 平成16年4月28日 |
| 雄雌の別 | 雌 |
| 管理者の氏名又は名称 |
繁殖農家：下表※参照 肥育農家：遠藤牧場 |
| 管理者の住所 | 群馬県太田市茂木町４４８ |
| 管理の開始年月日 | 平成17年3月4日 |
| 牛の飼養のための施設と住所 | 繁殖農家：下表※参照 肥育農家：遠藤牧場 群馬県太田市茂木町４４８ |
| 飼養の開始年月日 | 平成17年3月4日 |
| とさつの日 | 平成18年8月17日 |
| 牛の種別 | 黒毛和種 |
| 牛の管理者の連絡先 | 繁殖農家：下表※参照 （遠藤牧場）：0276-48-0085 |
| と畜者の氏名又は名称及び連絡 先 並びにと畜場の名称及び所在地 |
川口食肉荷受株式会社 埼玉県川口市領家４−７−１８ 048-223-3121 |
| 給餌した飼料の名称 | チモシー オーツ 稲わら ふすま 脱脂大豆 大麦圧ぺん（皮付き） 大麦粉砕 まめ皮 デハイ 母乳 マル群乳牛１７バルキー うし王後期 αー７ カルミン |
| 使用した動物医薬品薬効別分類 及び名称 |
ワクチン（牛五種混合生ワクチン） |
※移動履歴
| 繁殖農家の氏名又は名称 | 三田勝 |
| 飼養施設の住所及び連絡先 | 群馬県富岡市岡本９０７ 0274-63-2789 |
| 管理の開始年月日牛 | 平成16年4月28日 |
| 肥育農家の氏名又は名称 | 遠藤牧場 |
| 飼養施設の住所及び連絡先 | 群馬県太田市茂木町４４８ 0276-48-0085 |
| 管理の開始年月日牛 | 平成17年3月4日 |
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