| 出生の年月日 | 平成14年8月15日 |
| 雄雌の別 | 雌 |
| 管理者の氏名又は名称 |
繁殖農家：下表※参照 肥育農家：遠藤牧場 |
| 管理者の住所 | 群馬県太田市茂木町４４８ |
| 管理の開始年月日 | 平成15年5月23日 |
| 牛の飼養のための施設と住所 | 繁殖農家：下表※参照 肥育農家：遠藤牧場 群馬県太田市茂木町４４８ |
| 飼養の開始年月日 | 平成15年5月23日 |
| とさつの日 | 平成17年１月31日 |
| 牛の種別 | 黒毛和種 |
| 牛の管理者の連絡先 | 繁殖農家：下表※参照 （遠藤牧場）：０２７６−４８−００８５ |
| と畜者の氏名又は名称及び連絡 先 並びにと畜場の名称及び所在地 |
川口食肉荷受株式会社 埼玉県川口市領家４−７−１８ ０４８−２２３−３１２１ |
| 給餌した飼料の名称 | チモシー コーンサイレージ 稲わら ふすま 脱脂大豆 大麦圧ぺん（皮付き） 大麦粉砕 母乳 うし王子牛育成用 うし王後期 αー７ まめ皮 カルミン |
| 使用した動物医薬品薬効別分類 及び名称 |
ワクチン（牛三種混合生ワクチン） ワクチン（牛五種混合生ワクチン） |
※移動履歴
| 繁殖農家の氏名又は名称 | 本多朝一 |
| 飼養施設の住所及び連絡先 | 群馬県利根郡新治村西峰須川１３６ ０２７８−６４−１１９７ |
| 管理の開始年月日牛 | 平成14年8月15日 |
| 肥育農家の氏名又は名称 | 遠藤牧場 |
| 飼養施設の住所及び連絡先 | 群馬県太田市茂木町４４８ ０２７６−４８−００８５ |
| 管理の開始年月日牛 | 平成15年5月23日 |
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