プラセンタ療法についての説明書　

当院でのプラセンタ療法とは、ヒト盤抽出物製剤のメルスモン(商品名）あるいはラエンネック（商品名）を一回一本筋肉注射するものです。それらの製造方法並びに適応症は以下の表のとおりです。　
2016年2月14日　作成　荒木産婦人科肛門科　荒木常男

	メルスモン	ラエンネック
原料	ヒト胎盤	ヒト胎盤
製造元	メルスモン製薬株式会社	株式会社日本生物製剤
感染性ウイルス検査の内容	・胎盤提供者の渡航歴などの問診、血清学的検査 ・HBV-DNA（Ｂ型肝炎） ・HCV-RNA（C型肝炎） ・HTLV-1RNA(成人T細胞白血病) ・ﾊﾟﾙﾎﾞｳｲﾙｽB19-DNA（リンゴ病）
製造工程	蛋白質の塩酸加水分解+121度 ６０分高圧蒸気滅菌	蛋白質の豚ペプシン分解 +121度20分高圧蒸気滅菌
有効成分	胎盤絨毛分解物の水溶性物質（各種アミノ酸とペプチド）	各種アミノ酸とペプチド
効能・効果	更年期障害・乳汁分泌不全	慢性肝疾患における肝機能の改善
用法・用量	1日1回2mlを毎日又は隔日に皮下注射	1日1回2mlを皮下または筋肉内に注射
慎重投与	アレルギー体質の人
発売開始年	１９５６年	１９７４年

注意事項
1.　変異型クロイツフェルト・ヤコブ病の病原体については製剤から除去できているか不明です。このため、２００６年１０月からこれらの注射を一度でも受けた方は、日赤に献血できません。
2.　注射部位の疼痛、発赤などが出ることがあります。当院では、そのような症状を軽減するため、臀部に左右交互に筋肉注射しています。
3.　当院でプラセンタ療法を希望される方は、注射前に、検血一般、血液像、肝機能、糖尿病並びに感染性ウイルス、梅毒に関する血液検査を受けて頂きます。（Ｂ型肝炎抗原、Ｃ型肝炎抗体、成人T細胞白血病抗体、梅毒血性反応）
4.　注射で健康保険が適用できる方は、メルスモンでは、更年期障害・乳汁分泌不全の方、ラエンネックでは慢性肝疾患の方に限られます。疾患のない方の注射は自費になります。どちらの注射薬でも、一回2000円です。

同意書
私は、上記のプラセンタ療法の効能・効果や注意事項について理解したので、プラセンタ療法を受けることに同意いたします。
同意日　　　2016年　　月　　　日

プラセンタ療法を受ける人の氏名