○はり・きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る医療費支給申請書の様式について

(平成五年一一月三〇日)

(老健第一四九号)

(各都道府県老人医療主管部(局)老人医療主管課(部)長あて厚生省老人保健福祉局老人保健課長通知)

標記について、施術の円滑な実施を図るため、今般、別紙のとおり様式例を定めたので、関係者に対し周知徹底を図るとともに、その取り扱いに遺憾のないよう御配慮願いたい。

なお、今回定めた医療費支給申請書は、標準的な様式例にとどまるものであり、各保険者の判断により、必要不可欠な範囲において適宜内容の変更等を行うことについては差し支えなく、また当分の間は、従来使用していた申請書を取り繕って使用できるものとし、様式の規格についても、当分の間B列5番とする。

(別紙)

医療費支給申請書(はり・きゅう、あんま・マッサージ)(　月分、第　回)

○市町村番号

○老人医療の受給者番号

○発症の原因

・

・　・

○氏名

○性別

○生年月日

○住所

(印)

男・女

明・大・昭

年　　月　　日生

施　　　　　術　　　　　内　　　　　容

○診療年月日

○実施期間

○実日数

○請求区分

○転帰

年　　月　　日

自　　年　　月　　日～至　　年　　月　　日

日

新規・継続

治癒・中止

は　り　・き　ゅ　う

○傷病名　　1　神経痛　　2　リウマチ

　　　　　　3　頚腕症候群　　4　五十肩　　5　腰痛症

摘　　　　　　　　要

初回

1　はり　　2　はり(電気針併用)　　3　きゅう

4　きゅう(電気温灸器併用)　　5　はり、きゅう併用

6　はり、きゅう併用(電気針、電気温灸器併用)

　　　　　　　　円

2回目以降

はり

はり(電気針併用)

円×　　回＝　　　　　　円

きゅう

きゅう(電気温灸器併用)

円×　　回＝　　　　　　円

はり、きゅう併用

はり、きゅう併用(電気針、電気温灸器併用)

円×　　回＝　　　　　　円

往　療　料

　加　算(　　　km)

円×　　回＝　　　　　　円

合　　　　　計

円

あんま・マッサージ

○傷病名又は症状

マッサージ

円×　局所×　　回＝　　円

変形徒手矯正術

円×　　肢×　　回＝　　円

温罨法

円×　　回＝　　　　　　円

温罨法・電気光線器具

円×　　回＝　　　　　　円

往　療　料

　加　算(　　　km)

円×　　回＝　　　　　　円

合　　　　　計

円

施術証明欄

　上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。

　　　　年　　月　　日　　　はり師、きゅう師　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　あん摩マッサージ指圧師　　

氏　名　　　　　　　(印)

　電話

申請欄

　上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　申請者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　(印)

支払機関欄

○支払区分

1　振　　　込　　2　銀行送金

3　郵便局送金　　4　当地払

○預金の種類

1　普通　　　2　当座

3　通知　　　4　別段

○金融機関名　　　銀　行

　　　　　　　　　金　庫　　　　本　店

　　　　　　　　　農　協　　　　支　店

○口座名称

○口座番号

郵便局

備考

　記入上の注意

　　1　はり・きゅうの傷病名、初回の施術内容については、該当する項目を○で囲むこと。

　　2　摘要欄は往療を必要とした理由、施術に関する特記事項等を記入すること。

　　3　初療の日から3か月を経過した時点における同意書については、実際に医師から同意を得ておれば必ずしも添付は要しない。この場合には、同意をした医師の住所、氏名、同意年月日、病名、要加療期間の指示がある場合にはその期間を備考欄に記入すること。