財団ザイダン法人ホウジン
フットサル大会タイカイ登録票トウロクヒョウ ※どちらかに　レ　をつける
日本ニホンサッカー協会キョウカイ 　 全日本ゼンニホンフットサル選手権センシュケン大会タイカイ
　 上記ジョウキ以外イガイの大会タイカイ
チーム名メイ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 大会タイカイ名ナ 平成ヘイセイ 　 年度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
チーム代表者ダイヒョウシャ 氏シ名ナ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 背番号セバンゴウ 氏名シメイ
ﾌｯﾄｻﾙ　ｲﾁﾛｳ
 男オトコ・女オンナ 生年セイネン月日ガッピ
　 例レイ 19 77 年 11 月 12 日
仏フツ斗ト沙流サル　一郎イチロウ Ｆ登録トウロク番号バンゴウ
Ｆ　12345678
生年セイネン月日ガッピ 　 　 　 　 　 　 19 　 年ネン 　 月ゲツ 　 日ニチ 　 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
監督カントク 氏シ名ナ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　 　
　 Ｆ 　
　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　
生年セイネン月日ガッピ 　 　 　 　 　 　 19 　 年ネン 　 月ゲツ 　 日ニチ 　 Ｆ 　
チーム連絡先レンラクサキ 住所ジュウショ 〒 　 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　
　 Ｆ 　
　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　
Ｆ 　
　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
氏シ名ナ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　 　
　 Ｆ 　
　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　
自宅ジタク 　 Ｆ 　
ＴＥＬ 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
勤務先キンムサキ 　 　 　 　
ＴＥＬ Ｆ 　
携帯ケイタイ 　 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
電話デンワ 　 　 　
ＦＡＸ 　 Ｆ 　
　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
E-mail 　 　 　 　
ｱﾄﾞﾚｽ Ｆ 　
ユニフォーム 　 　 シャツ ショーツ ストッキング 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
フィールドＰ 　 　 　 　 　 　 　
正セイ Ｆ 　
　 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　 　 　 　 　
副フク Ｆ 　
　 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 シャツ ショーツ ストッキング 　 　 　
ゴールキーパー 　 　 　 　 Ｆ 　
正セイ 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　 　
　 　 　 　 Ｆ 　
副フク 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　 　
Ｆ 　
ﾁｰﾑ代表者ダイヒョウシャ自ジ署名ショメイ 　 氏名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 19 年 月 日
　 　 　
　 Ｆ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※大会タイカイ規定キテイに定サダめられている場合バアイのみ記入キニュウすること。
帯同タイドウ審判シンパン 氏シ名ナ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 資格シカク 　 　 　 　 　 所属ショゾクFA 　 審シン判ハン 登録トウロク番号バンゴウ 　 TEL 　
　 フットサル 級キュウ
　 　 　 　
氏シ名ナ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 資格シカク 　 所属ショゾクFA 審シン判ハン 登録トウロク番号バンゴウ TEL
　 フットサル 級キュウ
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 都道府県トドウフケン協会キョウカイ　　　（連盟レンメイ） 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ニチ受付ウケツケ 印イン