平成１6年度　公認指導者研修会（リフレッシュ研修）参加申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成１６年　　月　　日

☆    希望コースに○をつけてください。

 

�@   ２種・３種対象　Ｕ−１６指導実践あり　一日コース

 

・受付完了後、技術委員会より指導実践の割り当ての連絡予定。

 

 

�A   ４種対象　　　　Ｕ−１２指導実践なし　一日コース　

　

 

(フリガナ)

氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　１９　　　　　　　　　　

 

 

指導チーム：　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

取得資格：　　Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ　級コーチ（○をつけて下さい）

 

 

登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　（必ずお書きください）

 

 

自宅住所　：〒

 

 

自宅電話：　　　　　　　　　　　　　　　　 　携帯電話：

 

 

Ｅ−ｍａｉｌアドレス：

（受講確定、予定変更等の連絡用に使います。出来るだけお書き下さい）

 

勤務先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先電話：