通販申込用紙（プリントアウトしてご利用ください）
| 注 文 書 籍 | |||
| 誌 名 | 頒 価 | 送料（切手） | 注文冊数 |
| 危険がいっぱいⅩ | 250円 | 140円 | |
| 危険がいっぱいXI | 250円 | 140円 | |
| 危険がいっぱいXIＩ | 250円 | 140円 | |
| パラダイスへ行こう！（前編） | 500円 | 140円 | |
| おやすみ東京１０ | 200円 | 140円 | |
| おやすみ東京１１ | 200円 | 140円 | |
| 用心棒日記 三井寿手控 | 200円 | 140円 | |
|
合 計 |
円 |
円 |
冊 |
| おまけ（ご希望のカップリングに、チェックを入れてください） | ||
| カップリング | 希 望 | お持ちの巻数があればお書きください |
| 牧×三バージョン | ||
| 仙×三バージョン | ||
上記を希望します。
冊子代金計 円を定額小為替で、送料計 円を切手で同封しました。
申込者氏名：
申込者住所：〒
緊急連絡先メールアドレス：
（メールをお持ちでない場合は、未使用の５０円切手を同封してください）