伝 票

 

日時:平成   年   月   日  (   )                 場所: ご来店 ・ 出張

 

合計金額  ¥                  円  

【内訳】 商品合計 ¥        円   消費税 ¥       円

ご住所   :  〒                                          

お電話番号:                    FAX:                   

お名前   :                (   才)

ご職業   :                      

 

身分証明書         運転免許書□  保険証□  パスポート□    その他(      )

NO.                       生年月日     年    月   日

 

お振込み口座:             銀行・信用金庫           支店    普通・当座  

口座番号:                           名義人:                                                                            

 

取引区分 : 買受 ・ 委託

 

商 品 リ ス ト

商品名

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金額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       上記ご記入いただきましたお客様の個人情報につきましては、買取品に関するご連絡およびお支払いの場合に限り使用させていただきます。

       この伝票は警視庁生活安全総務課指導のもとに作成されており、防犯協力の要請及び、古物営業者講習会などで当局に提出いたします。

古物商 東京都公安委員会許可303251505926号    合同会社 サンゴ堂  

 

 

商 品 リ ス ト(追加分)

商品名

使用回数

状態・付属品等

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