病状説明：検査をするか（治療を受けるか）　【各論】

患者さんの「身体的なハンデキャップ」の内容

該当するとことに○をつけます。

　心臓病

　脳血管障害または脳血管障害後遺症

　呼吸器疾患

　高血圧性疾患

　コントロールの良くない糖尿病・高脂血症

　肝臓病

　胃腸疾患

　腎臓病

　血液疾患

　膠原病

　手術を既に受けていること

　四肢麻痺や四肢欠損

　精神的は不安定さ

　高齢

　いわゆる「ぼけ」

　耳が不自由

　その他：