参加申込書

201１年オベリスクレーシングチーム　ジムカーナ練習会

参加日　　　201１年　　5月　２８日

フリガナ
氏名
フリガナ
住所
電話番号 緊急連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス
生年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 血液型　　　　　　　　　　　　　　　　　
車名 型式　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属クラブ名

誓約書

　私は、本練習会参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者、ならびに雇員、会場所有者またはその他の走行車に対して非難したり責任の追求をしたり損害賠償を要求したりしないことを誓います。
　また主催者、ならびに雇員、会場所有者またはその他の走行車の手違い等により起因した場合であっても変わりません。
　私は走行に対して健全かつ適格であり、スポーツ走行に要求される標準能力を持っていることを誓います。なお私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償致します。
本人署名 　　　　　　　　　　　　　　　　　印
保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　印
※本人が未成年の場合、保護者の署名、捺印が必要です。