学生と卒後研修のための歯科生体管理医学

平成12年　春

 

　歯科大学の学生教育のなかで患者管理についての講義が不足しているとの反省から、神奈川歯科大学では平成12年度から生体管理医学のカリキュラムが編成された。しかし学生の全身管理に関する知識不足もさることながら、卒後臨床医の全身管理に関する知識不足も大いに気遣われているところであり、切実な現実問題でもある。

　麻酔科学は内科学の一分野である。歯科大学における麻酔科の教育上の役割は、歯科医師に欠けている全身的患者評価のための基礎知識を教育指導することにある。

　歯科治療は生体への侵襲・ストレッサーである。しかも如何に小さな侵襲であろうとも大きなストレスをもたらすこともあり、そのため歯科医師は臨床家として備えておくべき基本的患者管理、つまり内科学を基礎とする知識を身に付けるよう常に努力するべきである。

　歯科大学における麻酔科の役割の一つは、基礎的患者管理法について学生はもとより歯科医師を教育指導することである。麻酔科学は「生体管理医学」である。

　そこで新カリキュラム「歯科生体管理医学の基本」をこのコラムに掲載し学生ならびに臨床歯科医師諸兄の参考に供したい。学生諸君は生体管理医学の研鑽に努力され、歯科臨床における患者管理に役立つよう期待する。

 

患者管理法　

 

1　全身（性）疾患と患者（全身）管理の定義

　　全身（性）疾患とは「その疾病が全身多臓器生理機能に系統的・systemicに影響を及ぼし、それらの機能に障害をもたらす疾患」をいう。　したがって系統的疾患や膠原病、造血臓器疾患、内分泌疾患、自己免疫疾患、代謝性疾患、動脈硬化症などが全身性疾患に含まれる。

　心疾患、呼吸器疾患、消化器疾患、泌尿器疾患、運動器疾患などは全身性疾患とはよばない。

　患者管理（systemic physical control）あるいは生体管理は「諸々の疾患に関連しての生体管理」を指しその管理は全身系統的に、あるいは各臓器機能の管理として行う。全身管理の対象疾患は全身性疾患のみではなく口腔疾患も含まれる。用語として生体（患者）管理は、全身管理よりも適している。

 

2　　第一の リスクファクター  　すなわち　歯科治療

　医師・歯科医師の仕事は患者の治療である。歯科医師は歯を治療するのではなく患者を治療するのである。体の一部の治療であってもその影響は諸々の遠隔部・種々の生理機能にまでおよぶ。すなわち全身生理機能へ影響する第一の危険因子は歯科治療である。

　歯科治療は患者への侵害侵襲である。生体は歯科治療、すなわちストレッサーから生体を守るための反応が体内で渦巻いている。その反応がストレスであり「体外から加えられた各種の有害作因（ストレッサー）に応じた障害と防衛の総和としての症候群」がストレス、つまり全身適応症候群 general adaptation syndromeである。

　侵害刺激に対する反応としてのストレスは、刺激が小さくても大きなストレスを生じることもあるし、逆に大きな刺激であっても小さなストレスで終わることもある。それは個体差による。つまり肉体的精神心理的条件（情緒障害から視床下部を介するストレス）が大きく関与する。さらに合併疾患が存在すればその疾患の増悪を招くことにもなる。

　この個体の特異性を把握するために術前検査を欠かせない。つまり術前検査の目的は歯科治療に伴う患者管理のためであって、合併基礎疾患の治療のためではない。

 

3　ストレスの発生機序

　侵襲・ストレッサーから生体を守るために体内に生じたストレスでは、神経系、内分泌系、免疫系などがからみあい生体内の環境を調節している。

　ストレッサー → 大脳皮質（辺縁系）  　神経伝達物質、神経調節物質   → 

    → 視床下部（ＣＲＨ）　　→    　下垂体ACTH　→　免疫系　→　視床下部

　　↓                                                  　　↓              　↓        

　自律神経系ノルエピネフリン　           　↓              　↓          

　　↓                                               　↓              　↓  

　副腎髄質ノル＆エピネフリン　　　　　　　　副腎皮質

                                               コルチゾール

                       

　　CRH   corticotropin releasing hormone                                  

　　GH    growth hormone                                          　

　　PRL   prolactin                                                                

　

      生体にストレス作因が加わると、下垂体からACTHが分泌され全身に働いて一連の反応（全身適応症候群）が起こる。その第一期は警告反応

　

1　警告反応期　ストレス作因にさらされた際の受け身の 傷害あるいはショックの徴候と、これに対する 積極的な防御の症候。　つづいて

2　抵抗期　　副腎皮質の重量は増し、もっとも強く安定 した状態

3　疲 はい期　　ストレス作因が強く長く続くと、ついに は生体の能力が疲れ切って適応力を失う。

 

　かつては優秀な麻酔薬として盛んに用いられたエーテルは、現在好ましくない麻酔薬と考えられている。それはエピネフリンの分泌を強く促す作用があるためである。

 

　侵襲に対する一般的生体反応、つまりストレス反応

　              A　行動反応                                             　B　身体的反応

　　1　侵襲からの逃避                     1　心機能強化、血圧上昇、心拍増加　

　　2　適応行動                                              2　血流の再分布

　　　　意識の高揚                                      　　3　呼吸数増加、過呼吸

　　　　注意力の集中、緊張　                       　　4　成長ホルモン、性ホルモン分泌低下

　　　　食欲と性欲の減退                             　　5　糖新生、脂肪分解

　　　　ストレス反応の抑制                            　　6　炎症反応の抑制

　侵襲に対する生体反応は、つまりストレスである。ストレスは「ストレッサーによって体内に生じた歪みの状態」と定義されている。そしてこれには　1自律神経系　2内分泌系　3免疫系　が大きく関与していることは既に述べた。

 

歯科治療中の生体反応は　

　精神的緊張と肉体反応　　自律神経系の緊張　　心血管系の反応　　血圧上昇、頻拍

 

　ストレスでは心肺機能の反応がもっとも大きい。したがって、すでに機能障害があれば重大な結果をもたらすこともある。

 

ストレッサーの種類

1　物理的；

　寒冷、暑熱、火傷、創傷、放射線、騒音

2　化学的：

　酸素欠乏、CO2、CO、飢餓、飽食（蛋白質、脂肪）、

　種々の薬剤（アスピリン、サリチル酸、アルコール、ペニシリン）

3　生物的：

　細菌感染、毒素、エンドトキシン

4　精神的：　

　痛み、拘束、電気ショック、試験、、試合、暗算、けが、手術、歯科治療

 

4　ストレス反応に関する知識を患者管理にどう生かすか

1　術前の説明、患者とのラポール

2　術前評価

3　術前の不安、緊張の緩和

4　前投薬

5　痛みを伴う操作は必ず予告して行う

6　確実な効果のある局所麻酔

7　高齢者に対する歯科治療時の注意事項

　高齢者の生理学的特徴は心肺機能、特に循環器系の予備力の低下、全身合併疾患の存在、頚動脈洞性失神に配慮する。（　頸動脈洞性失神：　高齢者で頸部の回転，屈曲，ネクタイの圧迫により過敏状態にある頸動脈洞反射が誘発され，反射的に徐脈をきたす。デンタルチェア上ではネクタイや襟元を弛め、頚動脈の圧迫を避ける。）

 

5　患者管理の基本

　　　術前検査はなぜ必要か

  a  歯科外来患者の管理

　歯科治療のために来院した患者の中には既往疾患や、現在循環器その他の罹患疾患があって治療中の患者もいる。

　生活習慣病は中高年者に多い疾患である。そのため心血管系病変を基礎に重要臓器の機能障害を伴う患者もいる。

　したがって顔面口腔内のみを観察するのではなく、問診によって既往歴を記録し、少なくとも脈拍、血圧は測定するべきである。とくに口腔外科の治療は比較的侵襲が大きいから影響が大きく、主治医は患者管理のために必ず術前検査し記録するべきである。

　b 歯科臨床における術前検査

　　術前検査といえば血液、尿、心電図、胸部Ｘ線検査などを想定している人がいる。しかし、一般歯科の臨床でこのような検査ができるはずも必要もなく、机上の空論と私は考えている。では、具体的にどのような検査があるのだろうか。まず　1視診　2問診　この２つは欠かせない。ついで　3脈拍の触診　4血圧の測定　を行う。　

　以上の検査から50％以上の基本情報が得られる。問診で特に重要なことは心肺機能、糖尿病、痛風などの生活習慣病といわれる疾患の有無について聞き漏らしてはならない。質問票を用意しておくと時間の節約ができる。

　歯科治療の侵襲が大きく生体の反応がより大きいと考えられるときには、さらに検査項目を広げる。

　c  問診・患者との会話

　なぜ歯科以外の疾患について質問されるのか、歯科受診患者の中には理解できない者がいる。

　やわらかい親切な表情と言葉で話しかけ、歯科治療の全身への影響についてわかりやすく説明する。

　患者の性格によって話し方の下手なもの、言葉の少ないもの、逆に多いものもいる。また話す必要がないと患者は勝手に考えて大切なことを話さないこともあるので、話しやすいように誘導する。

　患者が話さなかったから既往病歴がないと即断することは無学者にあっても、医学を修めた者にはあり得ない。

　患者の言うがまま記録するのではなく、要点を抽出して記録する。

  d  バイタルサイン

　歯科治療中の患者管理の基本は、生命維持に即時的に関わる重要臓器機能の管理である。すなわち循環器系と呼吸器系の機能看視である。そのためには循環器呼吸器系のバイタルサインがその指標として欠かせない。

　消化器系、泌尿器系、神経系などの重要臓器は、即時に生命の途絶をもたらすことは少ないので、二次的要素として管理することになる。

6  口腔外科患者の術前検査

　口腔外科の治療は侵襲が大きくなることが多い。そのため術前術後の患者管理のために、より詳しい術前検査を欠かせない。口腔外科医の中には、全身麻酔の適応がなければ術前検査は必要ないと思い違いをしている者がいる。これは全身麻酔適応の有無に関わらない。

　歯科医学の中で口腔外科学は麻酔科、障害者・高齢者歯科とともに「歯科生体管理医学系」の一分野として分類される。つまり口腔外科医、麻酔科医はその道の専門医であり、専門的患者管理を要求される。

　口腔外科医が麻酔・患者管理を麻酔科に依頼する場合には術前検査の結果を判定し、必要な処置治療を終え病態をコントロールしたのち、術前評価を下し手術の申し込みをするのが主治医たる専門医の勤めである。主治医である口腔外科医は専門医としての自覚をもって術前評価を行うべきであり、これは主治医の常識でもある。これなしには局所麻酔下であっても手術は始められない。

 

7　基礎疾患としてのリスクファクター

　1　循環器疾患                                                        　2　呼吸器疾患

　　a　虚血性心疾患                                  　　a　慢性気管支炎

　　b　心弁膜症                                                         　　b  気管支拡張症

　　c　心不全                                                             　　c　気管支喘息

　　d　不整脈                                                            　　d　肺結核

　　e  高血圧症                                                        　　e　肺気腫

　　f　脳血管障害

 

8　循環器系疾患の診断

　心臓と脈管系、体循環、肺循環、冠循環

　1　問診      患者との会話

　　　家族歴　既往歴　現症

　2　視診　　胸壁の視診　

　心臓部隆起　心尖部の拍動、収縮期陥入

　3　脈拍の触診

　　　a  脈拍数

　　　b　律動

　　　c　脈拍の大小、緊張、遅速

　　　d　脈波

　4　　聴診　打診

　　　a　聴診器

　　　b  心音

　　　c　心臓雑音

　5　血圧

　　　　動脈血圧、静脈血圧、肺動脈血圧

　　　血圧の意義、寒冷昇圧試験

　6　X線写真診断

　　　　心弓、心胸郭比、心肥大、　　

　7　心電図診断

　　　　心電図の原理・動作電流

　　　　標準12誘導

　　　　負荷心電図、ホルター心電図

　8　生化学検査

　　　高血圧症、動脈硬化、リューマチ、

　　　心筋梗塞、心不全、

　9　循環機能検査法

　　　1　簡易循環機能検査

　　　　（屈膝、立位負荷、呼吸中止試験）

　　　2　血圧測定、深呼吸テスト

　　　3　眼底検査

　　　4　脈波

　　　5　心音図

　　　6　心電図

 

9　呼吸器系疾患の診断

　　気道と肺胞、肺循環系

　1　問診

　　家族歴、既往歴、現症

　2　視診　　胸壁の視診

　　脊柱、胸郭の左右対称・不対称

　3　呼吸運動

　　呼吸数、呼吸型、呼吸困難

　4　聴診　打診

　　a　呼吸音

　　　　気管支性音と肺胞音

　　b  副雑音　ラ音

　　　1　乾性ラ音

　　　2　湿性ラ音

　5　X線写真診断

　　　　肺紋理、気管支内異物

　6　肺活量と肺機能検査

　　　スパイログラフィー、肺気量分画、

　　　％VC、1秒率、拘束性、閉塞性、

　7　　動脈血ガス分析、

　8　　喀痰、ツベルクリン反応

 

  9　簡易肺機能検査法

　1）　呼吸停止時間

　主として肺活量と心臓機能とに関係する。訓練によってある程度延長する。

　方法は種々あるが、十分深吸気させ直ちに呼吸を停止、無呼吸に耐えうる最長時間を測る。男子40秒以下、女子30秒以下は病的である。

　2）　マッチ試験　口から15cmに火をつけたマッチをおき、口を十分に開いたまま吹き消す。時間肺活量1秒量は消えれば1600ml以上、消えなければそれ以下。

　3）　Candle試験　　棒の先に5.5cmの小ロウソクを立て、吹き消す。最大呼出流量とよく相関する。

　4）　肺気量分画の測定　

 

10　脈拍、心音、呼吸音　　

　1　脈拍の触診　

　橈骨動脈、頚動脈、足背動脈で触診する。

　橈骨動脈の触診では、橈骨動脈のうえに第2、3、4指の指尖を軽くふれ、その圧を変えながら性状を調べる。

　　1脈拍数　2リズム　3振幅　4遅速　

　　5緊張度　6血管壁の状態

　2　東洋医学における脈診（切診）

　手首の橈骨動脈の拍動している箇所を末梢から寸、関、尺の三部に分ける。両手にそれぞれ三部あるから左寸、・・・の六脈という。

左寸ー　心と小腸　　右寸ー　肺と大腸

左関ー　肝と胆　　　右関ー　脾と胃

左尺ー　腎と膀胱　　右尺ー　心包と三焦

　この六脈で内臓の気を測知する。

 

　　「結滞」、結と代。

　「脈が結滞している」という人がいる。しかし、「結滞」は医学用語にはない。東洋医学での脈の結代とは、「結脈」と「代脈」を指している。

　結脈は「遅で定期的に止まる」代脈は「止まるのに定数である」散脈は「止まる回数が一定せず、按圧すれば浮乱」と定義され、切診による脈象28種の１つである。

　3　心音の成因

     弁膜の緊張、心筋の緊張、

　　　大動脈の緊張、　弁の閉鎖音

　4　呼吸音の成因

　　肺胞の拡張、気道を通過する気流の音

　5　血圧の測定法

　　聴診法、触診法、振動法、

　　深呼吸テスト

　6　体位と循環

　　立、仰、側、腹臥位、

　　仰臥位低血圧症候群、頚動脈洞性失神　

　7　体位と呼吸

　　妊婦、肥満者、衣服の緊迫

　8　血圧低下と呼吸

　　徐々に、あるいは急激に血圧が低下したとき、最初にみられる症状は・・・・？　　

　9　聴診器

　　集音部と伝達部からできている。集音部にはベル型と膜型がある。

　1）　ベル型　低周波の聴診（50cps）

　1,000Hz以上の音はカットされる。　　軽く体表にあてると低音、強くあてると皮膚がピンと張って高音が聴取できる。したがって心と肺の両方に使用できる

　2）　膜型　高周波の聴診（300〜1000cps以上）　低周波領域がカットされる。したがって肺聴診専用である。

 

11　ケースプレゼンテイション

 平成3年〜平成7年間の郡市区歯科医師会に

対するアンケート調査

1　歯科治療中に起こった具体的症状

　　a　意識レベルの低下                              176 例

　　b　悪心・嘔吐                                        167

　　c　呼吸抑制                                          39

　　d　呼吸促進                                          44

　　e　脈拍減少                                          43

　　f　脈拍増加                                           96

　　g 　血圧低下                                        203

　　h　血圧上昇                                          44

　　i　チアノーゼ                                          10

　　j　じん麻疹                                            18

　　k　痙攣・硬直                                        66

　　l　麻痺                                  40

　　m　その他                                              228　

 

2　主治医が考えた原因　

　　a　神経性ショック                    427 例

　　b  貧血                                               145

　　c　過換気症候群                                   80

　　d　局麻アレルギー                  32

　　e　局麻以外のアレルギー                        43

　　f  局麻中毒                                         28

　　g　血管収縮薬過敏症                            44

　　h  一過性血圧上昇                              20

　　i　下顎神経麻痺                                    20

　　j　舌神経麻痺                                         2

　　k　心筋梗塞発作                   10

　　l　窒息                                    2

　　m　その他                                              174

 

3　歯科治療内容

　　a　抜歯                                 263 例

　　b　抜髄                                 182

　　c　形成                                 84

　　d　切開                                 44

　　e　充填物除去                                        8

　　f　歯根端切除                                         0

　　g　その他              　                              87

　　h　治療せず                                          87

 

4　既往症の有無

　20〜30％の患者に既往症があった。

循環器疾患                                               75 例

消化器疾患                                               20

アレルギー性疾患                                       14

神経系疾患                                               15

腎疾患                                                      21

肝疾患      　　　　　　　　　　　　     4

呼吸器系疾患           　　　　    　      9

代謝系疾患                               　　　　  3

遺伝性疾患                               　　　　  0

その他                                       　　　　　6

不明                                         　　　　550

 

5　初診時の血圧・脈拍

                低             15 例

　血圧       正             118

                高             　7　　　　　

                徐             　2

　脈拍       正             105

                頻             　0

 

6　偶発症発生後の対応

処置しないで帰宅させる                              201

歯科医師自身の処置で帰宅                       533

歯科医師自身の処置後、他科転院             126

医師の往診                                               95

帰宅後病院受診                                        19

 

7　処置内容

　　a　酸素吸入                                          217

　　b　ショック体位                       273

　　c　ショック体位と酸素吸入       119

　　d　薬剤投与                                          86

　　e　その他                                              63

     f　不明　                                           121

 

　8　死亡症例

　平成3年〜7年のアンケートで6例であったが、実数はその数倍と考えられる。

 

　剖検所見と診断     年齢　　　　　状況                     使用局麻薬

1　心不全                  　　76　 　2時間後に窒息　　　　キシロカイン・エピネフリン含有

2　紫斑病による出血死　52     翌日意識不明            　　バイカイン・ノルエピネフリン含有

3　甲状腺障害           　　22　　局麻直後不快               　　キシロカイン・エピネフリン含有

4　急性心筋梗塞　　　　67　　局麻直後不快 キシレステシン・ノルエピネフリン含有

5　不明                     　　41　　在宅浸麻中                  不明

6  不明　　               　　61　　薬物ショック？                                不明

　ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

昭和60年〜平成2年　15死亡例

 剖検所見と診断  年齢　処置と状況          　　　　症状                                局所麻酔薬と量

1　薬物ショック　         23　　抜歯 　　　全身硬直・血圧低下　キシロカイン　1.7ml

2　脳梗塞                  84　　駐車場で転倒    　　　転送後手術        　　　使用せず

3　心不全                  67　　抜歯・帰宅後死亡　　治療中は無症状　　　キシロカイン　2.0ml

4　脳出血                  54　  抜歯後ショック状態 酸素吸入後転送　　キシロカイン　0.5ml

5　急性心不全         59　　注射直後        　    呼吸停止、心肺蘇生　インドロール　1.4ml

6　肺炎、心不全         17　　抜歯・半年後死亡　 顔面蒼白・心停止　　シタネスト　5.4ml

                                                                　　  除細動

7　呼吸心停止　         1.9　 生切、ラバダム装着　注射後30分で　　　キシロカイン　1.2ml

                                                                　　　　呼吸停止

8　チアノーゼ             3　GOF全麻（挿管せず）　チアノーゼ・心停止               CPR

9　脳内出血　　  　17　　注射後20分で興奮               手足のしびれ　キシレステシン　0.9ml

10 糖尿病  　　　 42　　抜歯　   　　帰宅後服薬でショック　キシロカイン　1.8ml

11　急性心不全　  67　　抜歯予定             　　注射直後に脱力感　　　キシロカイン　3.0ml

12　心筋症　　　  24　　形成予定                　　注射直後に不快感心停止　キシロカイン3.0ml

13　クモ膜下出血　72    インプラント治療中　治療中容体急変　　　キシレステシン

14　脳出血　　　　70　  粘膜切開終了後　　　左上肢麻痺　　　シタネスト　2.0ml

15　窒息                   4　　　抜歯 　　　歯牙気道内誤嚥　　使用薬品不明

 

12　日本歯科麻酔学会の調査

　我が国の平成8、9年の全死亡者の死亡原因は1悪性腫瘍（30.2％）　2心疾患（15.3）　

　3脳血管障害（15.2）4肺炎（8.6）5事故死（4.3）

　昭和60年〜平成2年の6年間、781の郡市区歯科医師会のうち245医師会よりの回答によると（回答率30％）、歯科治療中の死亡例のうち、その原因は15例中11例が脳血管障害（5）と心不全（6）、1例が窒息，1例が薬物性，あとの2例は剖検せず不明． （日歯麻誌1992、20、755）　（平成3年〜7年についての調査報告　日歯麻誌　1999、）

　以上の症例は氷山の一角であって、全国で発生する死亡例の実数はさらに多いものと考えられる。

　昭和61年東京都においてキシレステシン使用による死亡事故2例、片麻痺の後遺症患者1例が発生、この事故で東京都歯科医師会長は地区歯科医師会長あてに局所麻酔使用上の留意事項について異例の通達をおこなった。現在キシレステシン（l-ノルエピネフリン0.04mg/ml含有）は発売元によって回収され、市販されていない。（交感神経興奮性アミンのチラミンと片頭痛。チラミン含有食品、チョコレート、ナッツ、橙、チーズ、古い赤ワイン、アボガドなど）

　また、キシロカインに含まれているdlエピネフリン1/8万（0.0125mg/ml）の濃度が高すぎることが指摘されている。現在日本歯科麻酔学会は、この濃度を半分1/20万にするよう関係方面に要請している。

　インドロール（ミクニ化薬）オーラ注（昭和薬化工）はその含有する酒石酸水素エピネフリンが1/4万（0.025mg/ml）エピネフリン換算0.0137mgと多くキシロカインと同様にインドロール使用による事故の発生が懸念される。

 

　13　心肺蘇生法ABCは役に立つのか

　歯科治療中の死亡例をみると発症後短時間で死亡した、つまり心臓マッサージを直ちに必要としたものが15例中6例である。しかも6例のうち4例の死亡時期が遅く、心マッサージを歯科診療室で実施したのかは不明である。したがってその他の軽症症例を含めて、実際の臨床では心停止に至る前の適切な処置が大切である。　すなわち歯科治療中に呼吸循環系の異常が発生した時には

　A　気道確保  B　呼吸の確保　が全てといってよい。

このAとBが有効に行われないと心停止に発展することになり、心停止後の蘇生はきわめて難しい。

　　mouth to mouth を行わない蘇生法　　一般人に対する指導として

　　　心停止後の短時間では、血液酸素は比較的高く保たれているので、A気道を確保しC胸部圧迫心マッサージを行えば蘇生の可能性がたかい。不潔感から、口ー口人工呼吸の実施をためらっていることのロス時間が蘇生のチャンスを失わせる。

 

　14　歯科臨床における主な偶発症

　術前からの合併疾患

心血管系の障害

　　　（動脈硬化症、高血圧症、心疾患、）

代謝障害（糖尿病、痛風）

内分泌疾患（甲状腺機能障害）

呼吸器疾患（気管支喘息、肺気腫）

　これらの疾患は自律神経系の緊張から症状が増悪することもある。

　歯科診療室では原因疾患への治療は不可能であり，可能な応急処置の範囲内に限られる。

　

　日常生活の中で一般的に考えられる主な突発症状

　　a　意識障害　　　多くは脳貧血。しかし急速に進行し持続する意識障害は可能な限り高次医療施設への搬送が望ましい。

　脳血管障害、心疾患（アダムス・ストークス症候群）

　b  頭痛　　脳血管障害，高血圧脳症、

　　　　　　　片頭痛、帯状疱疹

　c　胸痛　狭心症，心筋梗塞，

　　　　　　　解離性大動脈瘤，

　d　呼吸困難　自然気胸，過換気症候群、　

　　　　　　　　喘息、心筋梗塞、肺梗塞

　e　けいれん　脳貧血、高血圧脳症、

　　　　　　　　てんかん、

　f　不整脈　　心房細動、期外収縮、

　これらの突発症状は、いつどこでも起こりうる。つまり歯科診療室においても起こるということである。

　＊　患者の全身的異常に対する処置

　1　　まず意識レベルの確認とその時間的変化をみることが大切である。ついで

  2　　呼吸の確認　3　　必要ならば酸素吸入あるいは人工呼吸。　以上を素早く完了する。　引き続いて　4　　vital sign 血圧、心拍数を測定し，その結果必要な処置を行う。診断と応急処置が大切であり、初めから薬品の効果に期待してはならない。

　救急常備薬

　1類 　 a　酸素

　       b　血管収縮昇圧剤　

　　　エフェドリン (α1、2、β1、1筒40mg、1回20〜40mg筋注, 4〜8mg静注)　

　　  エチレフリン（エホチール^TM、α1,2、β1、1筒10mg、1回5〜10mg筋注、2〜5静注）

　　メトキサミン(α1)（メキサン^TM）フェニレフリン(α1,)（ネオシネジン^TM）などは

　　勧められない。

　　　　 c  迷走神経遮断剤　アトロピン

 

　2類        a　降圧剤　Ca拮抗薬　ニフェジピン（アダラートカプセル^TM）

                 b　冠拡張剤　ニトログリセリン、あるいは硝酸イソソルビド（ニトロール^TM）

                 c　鎮静剤　ホリゾン^TM、ミダゾラム^TM

^{ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー}

　3類        気管支拡張薬（ネオフィリン）、副腎皮質ステロイド、麻薬、止血剤

　4類        エピネフリン(α1,2、β1,2)、イソプロテレノール(β1,2)、ドパミン（β1）、

                プロプラノロール(β遮断)、塩化カルシウム、炭酸水素ナトリウム、輸液剤、

　　*　臨床で使用する可能性の高いものは1及び2類である（血圧の低下、上昇、狭心症など）。

　　*　酸素とは呼吸管理が完全であれば空気中の酸素で十分有効である。　

　　*　3類及び4類は予備役的薬品である。

　　*　薬物は静脈内投与。心停止がなければ、緊急時の注射は筋肉内でもやむを得ない。

　　*　多種類の薬品を常備しても、それらは死蔵品となる。

 

＃　局所麻酔薬の皮膚テスト；　局所麻酔や痛み刺激に関連した偶発症が多いが、このテストの臨床的価値はなく歯科以外の臨床医でテストを実施している者はほとんどいない。

 

　14　心臓疾患と浸潤麻酔

　　a　　局所麻酔剤に含まれる成分

・局所麻酔薬・酒石酸水素エピネフリン（dl,血管収縮剤）・ピロ亜硫酸ナトリウム（還元剤）

・塩化ナトリウム（等張剤）　・水酸化ナトリウム（pH調整pH5〜6）　・塩酸（溶解補助剤）

・パラベン類（防腐剤、パラオキシ安息香酸メチルとプロピル 。食品添加物としてはエチル、ブチルとプロピルが昭和23年、イソプロピルとイソブチルが38年に指定されている）

　　b　　心臓への負荷　　血圧×心拍数 =  RPP   rate pressure product

　血圧と心拍数の増大、さらにその変動、血圧の下降上昇つまり血圧の揺さぶりが心筋梗塞、脳梗塞の引き金になる。　

　　c　　エピネフリンとノルエピネフリン

　1948年Ahlquistは交感神経系が興奮と抑制の相反する作用をもつことから仮説をたて、アドレナリン受容体には二つ以上があり、それぞれα、βと名付けることを提唱した。これは生理的反応を想定した仮説である（血管の収縮と弛緩拡張）。

　高齢者群（50歳以上）と若年者群（35歳以下）の二群に，2％リドカイン + 1/8万エピネフリン（E）と2％リドカイン + 1/2.5万ノルエピネフリン（NE）、カートリッジ１本（1.6ml）あるいは２本（3.2ml）を上顎第一大臼歯歯肉頬移行部に片側あるいは両側に１本40秒をかけて注入、その2〜5分後の測定値（ほぼ最大値）は術前対照値に比べて（％）、循環動態に度のような変化がみられるか実験したデータである。

 

　　　　収縮期血圧　  拡張期血圧　　心拍数　　　　　収縮期血圧　　拡張期血圧　心拍数

　若年者　E1（ー100%）（ー）　　 （ー）            　NE1（↑112%）　　（↑）　　　（↓）

　　　　　E2（↓ 95%）（ー）　　 （↑）                　NE2（↑105%）　　（↑）　　　（↓）

　　　　　　ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

　高齢者　E1（ー97%）（↓）　　　（ー）             　NE1（↑110%）　　（↑）　　　（↓）

　　　　　E2（↓95%）（↓）              　　　（↑）   　NE2（↑115%）　　（↑）　　　（↓）

（阪大，渋谷ら，日歯麻誌　1988、16、488〜　）

 

　このデータからいえることは、エピネフリン、ノルエピネフリンの何れでも血圧・心拍数の変動率は10から15％内であり、大きな変動はみられない。つまり高齢者であっても循環器系が健常であれば大きな影響を及ぼさない。しかし、隠れた疾患の存在をを知らずに使用した場合の危険性を考慮して、著者は注意を促している。

　15　安全な歯科治療のための対策

　1　基本的配慮

　　午前と午後    夜の神経と昼の神経　起床直後には自律神経系は不安定

　　　　昼の神経は交感神経、夜には副交感神経が優勢になる。朝起床直後には、自律神経は不安定な状態にあって、役割の交代が完了していない。　　　

　　空腹と満腹　　低血糖と内臓血流の増大

　　治療時間の影響      精神的緊張の持続

　　歯科治療と心理的不安、恐怖　

    痛み刺激      心理的影響と自律神経系の緊張からのストレス

　2　術前検査の要点　　全例、視診と問診は欠くことができない。そしてその日その時の患者の体調を把握する。同じ侵襲であっても引き起こされるストレス反応は、体調によって違ってくる。

 

　16　気道異物とその処置

　　1989年8月4日の夕刊「長崎市内で歯科治療中、金属冠を誤嚥し患者が窒息死した」という事故が報道された（地方版）。治療は午後5時頃，軽い咳が出たがすぐに治まり、そのまま仕事へ戻った。帰宅後午前3時頃突然呼吸困難に陥り救急車で運ばれたが車の中で死亡した。

 

　気管内に誤嚥される補綴物は、喉頭の内径よりも小さいので気管支まで迷入する。喉頭を塞いで窒息することは、小児ではあっても大人ではみられない。

　異物が気管支に迷入した場合、呼吸困難から短時間で窒息死にいたることはないが、緊急に異物の所在を確認しなければならない。長崎の事例は不幸なことに、生前から左肺の機能がほとんど廃絶状態であったところへ、比較的大きい金属冠が右気管支に迷入し、換気不全を起こし死亡した特異な症例である。

 

　　医療用Ｘ線装置について医療法施行規則第30条の3に「直接撮影用エックス線装置は、第1項に規定するもののほか、利用線錘のフィルムの取り枠面積を越えないような障害防止を講じたものでなければならない」という条項がある。歯科用装置には可変式の絞りはなく防止装置であるコーンをはずして使用すると、その照射野はカセットよりも大きくなることが考えられる。しかし、緊急避難的撮影であることから、法的にも倫理的にも許される行為であると考える。

 

　撮影方法                パントモ用フィルム2〜3枚をテープでつなぐ

                                これを壁に固定し

                                患者を立たせ、焦点を横隔膜の高さ（胸骨下1/3）に

                                管球のコーンをはずす（コーンを外さなければ撮影不可能）

                                距離　1メートル

                                曝射時間　（60kV,10mA）　オクルザル撮影条件に近い

                                                小児0.8〜1.0秒　成人　1.0〜1.2秒　肥満者　〜1.8秒

                Ｘ線所見　：異物の陰影が横隔膜の下にあれば胃の中にある。（日歯麻誌：28、2000）

 

　注：患者の体格、使用フィルム、および使用Ｘ線装置の性能によって曝露時間を加減する。