お名前:(姓)(名)
か な:(姓)(名)
性 別:男性 女性
年 令:

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お住まいの都道府県:
御住所:(例:国分寺市東元町2-10-25)
郵便番号:

現在お困りの症状(なるべく詳しくお書きください)
 
医師からの診断名(もしあれば):
服用中の薬
 
既往症
 
身長:cm
体重:kg

1. お腹の具合について

痛む
いいえ はい
胸やけする
いいえ はい
悪心や吐き気がある
いいえ はい
食欲があまりない
いいえ はい
お腹が冷える
いいえ はい
お腹が冷えると痛む
いいえ はい
食後眠たくなる
いいえ はい
臭いおならが出る
いいえ はい
よく下痢をする
いいえ はい
便はいつも軟らかい
いいえ はい
便秘気味である
いいえ はい
便秘薬を飲んでいる
いいえ はい
胃腸が弱い方だと思う
いいえ はい

2. おしっこについて

日中のトイレ
一日あたり
夜間のトイレ
一晩あたり

3. 全体について

よく喉が渇き水を飲む
いいえ はい
喉が渇いて水を飲むとすぐ吐く
いいえ はい
よく汗をかく
いいえ はい
寝汗をかく
いいえ はい
顔が火照ることがある
いいえ はい
手足がむくむ
いいえ はい
頭が重い
いいえ はい
めまいがする
いいえ はい
肩こりがひどい
いいえ はい
頭痛がある
いいえ はい
偏頭痛がある
いいえ はい
ふわふわとした感じがする
いいえ はい
手足が冷える
いいえ はい
貧血と言われたことがある
いいえ はい
血圧が
低い 普通 高い
血糖値が高い
いいえ はい
中性脂肪が多い
いいえ はい
内臓下垂である
いいえ はい
夜眠れない
いいえ はい
寝ても寝た気がしない
いいえ はい
咳が出る
いいえ はい
喘息がある
いいえ はい
最近風邪をひいた
いいえ はい
微熱がある
いいえ はい
疲労倦怠感がある
いいえ はい
最近(ここ1〜2年以内に)怪我をした
いいえ はい
春先になると調子が悪くなる
いいえ はい
何をするにも元気が出ない
いいえ はい
ストレスを感じていると思う
いいえ はい
不安で落ち着かなかったり心配である
いいえ はい

4. 皮膚の状態

皮膚が乾燥してすぐにかさかさになる
いいえ はい
皮膚がかゆい
いいえ はい
アトピーがある
いいえ はい
じんましんがある
いいえ はい
化膿している
いいえ はい
水疱のような湿疹がある
いいえ はい
手足の静脈が青く浮き出して見える
いいえ はい
静脈瘤がある
いいえ はい

5. 耳鼻目の状態

耳鳴りがする
いいえ はい
難聴である
いいえ はい
鼻水の量がとても多い
いいえ はい
鼻がつまる
いいえ はい
色のついた鼻汁が出る
いいえ はい
物がかすんでよく見えない
いいえ はい
涙が多い
いいえ はい
目が乾燥する
いいえ はい
目が疲れやすい
いいえ はい

6. 足腰の状態

歩くと足が痛い
いいえ はい
足を曲げると痛い
いいえ はい
腰が痛い
いいえ はい
神経痛がある
いいえ はい

7. 生理について(女性のみ)

生理痛
なし あり
月経血
鮮血 たまに黒い 黒い
周期
定期 不定期
少ない 多い

できましたら最後にアンケートにもご協力ください

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