「ケーススタディ：カンボジアの社会保障制度」

平成12年度厚生科学研究特別研究事業
「社会保障分野の国際相互協力にかかる人材育成手法の研究」
主任研究者広井良典（千葉大学法経学部助教授）
分担研究者駒村康平（東洋大学経済学部助教授）
報告書[2001.4]所収（一部加筆修正）

千葉商科大学商経学部非常勤講師　和泉徹彦

プライマリーヘルスケアの現状

カンボジアにおける疾病構造は，経済先進国の生活習慣病等の慢性疾患が多くを占めるのとは異なり，感染症対策が喫緊の課題となっている．特に，国際的に3大感染症として患者の多い，HIV，結核，マラリアの感染率が世界で最も高い国の一つがカンボジアである．カンボジア政府の保健省は，プライマリーヘルスケアを国民に提供することの重要性は認識しているが，人材と財源の不足によって見通しはたっていない．個別サービスの提供では各国の国際NGOの活動に頼っており，国家的な取り組みに関しては国際機関を通じた多国間援助の枠組みもしくは二国間援助の枠組みが期待されている．
代表的な国際援助機関としては，世界保健機関(WHO)や世界食糧計画(WFP)を挙げることができる．実際には，現地に根付いて活動を行っているNGOや二国間援助のプログラムとのタイアップによって，相乗効果を高めている．
政府の人材不足と財源不足は，カンボジアで医療保健サービスを提供しようとするNGOを規制できない状況となっている．規制のための法制度が整備されていないという事情もあるが，サービスの技術水準や一定の資金などを有するNGOの参入することで住民の健康が向上するため，これを拒む理由が無いためである．しかしながら，NGOは独自の方法論と特定地域の住民にのみサービスを提供するため，平等で普遍的な社会サービスを提供する意味では寄与しない．
保健医療分野における日本の貢献としては，1995年4月から開始された母子保健プロジェクトがあり，乳児死亡率と出産時妊婦死亡率の低下に成功している．また，日本の無償資金協力によって国立結核対策センターが建設され，日本人専門家が保健省と連携してその運営に携わっている．援助計画は1999年8月に開始され2001年度に5年計画の3年目を迎えるが，結核対策のみならずプライマリーヘルスケアの水準向上にも貢献している．この援助計画で専門家として大きな役割を果たしている小野崎郁史医師からは，多忙な時間を割いて貴重な情報を提供してもらった．
アンコール小児科病院の看護部長を務められているモーガン・ミエコさんからは，シェムリアップにおける医療セクターNGO間の競合，カンボジア人医療従事者の育成についてお話を伺うことができた．JICAカンボジア事務所の功能聡子さんからも有益なアドバイスをいただいたことを付記しておく．

ヘルスセクターリフォーム

カンボジアではヘルスセクターリフォーム(HSR)が進行中である．これは，行政区分に応じて医療保健機関を配置しようとした構想が破綻したために，新たに医療圏を設定して再構成しようとするものである．
従来の行政区分に対応した医療保健機関の配置構想では，国レベル，プロビンスレベル，郡レベル，コミューンレベル，村レベルという階層が設定されたが，プロビンスレベルから郡レベルにおいてさえ病院としての機能を果たさず，コミューンレベルでは医師もいないという状況であったと言われている．
新たな医療圏では，国レベル，プロビンスレベル，そして郡レベルに病院を設け，コミューンレベルに保健所を設置する．保健所はコミューン毎に設置されるわけではなく，原則的にいくつかのコミューンに一つ，人口が集中している首都プノンペン近辺ではコミューンを分割して設置する．
ここで言う保健所は，カンボジアにおけるHealth Centerを指しており，日本のように公衆衛生を中心に担う機関ではなく，あくまでも看護婦を中心として医療サービスを提供する傍らで公衆衛生の成果も期待するという位置づけである．つまり，住民に最も近いところでプライマリーヘルスケアを提供する機関と見なされているのである． ヘルスセクターリフォームは進行中であるため，位置づけは重要であっても保健所が十分な機能を果たしていないという現状がある．カンボジア保健省は，医療セクターNGOと医療従事者教育の取り決めをすることで改善を図っている．
保健所はコミューンに独立して設置されるわけではなく，保健所毎に住民の代表者からなる委員会が運営方針を決定する権限を有している．委員会の決定する運営方針には，利用料や人件費への配分割合なども含まれる．従来から委員会方式はとられてきたが，ヘルスセクターリフォームによって複数のコミューンにエリアがまたがった保健所が増えたため，委員会がうまく機能している例，機能してない例が見られるようになったと言われている．うまく機能していない例では，統合によって別のコミューンに保健所の本拠地が移ってしまったコミューンにおいて住民の参加意識が薄れたためと考えられる．
保健所がプライマリーヘルスケアを担う上での課題は，サービスの質の向上である．中心的な役割を果たしている看護婦らは高度な保健医療教育を必ずしも受けておらず，その能力の向上がサービスの質の向上につながると考えられている．そのため，保健省では新規に地域に進出する医療セクターNGOに対して，保健所の質向上に関する協力を依頼するといった対策をとっている．

カンボジアにおける結核対策成功モデル

結核対策の基本は，早期発見・早期治療であり，感染者には6ヶ月以上の継続的な服薬指導が必要である．
WHOの提案する結核対策の服薬指導としてDOTSがある．これは，不規則な服薬によって結核治療薬への耐性菌が発生し拡散することを防止しようとする方法である．患者に治療薬を渡したその目の前で飲んでもらうための方法を言い，治療薬が現金化できたり，効果が現れたからといって継続が必要な服薬を中止したり他者に分け与えたりという行為を防止するために考案された．
小野崎医師は，患者を見つけては遠隔地の病院に長期入院させていた手法を改め，コミュニティに最も近い保健所をDOTSの基盤にすることを考えた．カンボジアでの結核患者は重症化してから病院を訪れるケースが多く，発症から1年以上を経過した患者も少なくない．
早期発見・早期治療を実現するためには，コミュニティに近い保健所で結核対策が完結することが望ましい．医師のいない保健所で高度な医療技術を必要とすることは難しいが，検体の保管，服薬指導は可能である．患者は，保健所を訪れて検査のために痰を出す．それをスライドガラス上で検体とすれば，定期的に病院から回収されて検査が行われ，検査結果と治療薬が保健所に届けられる．保健所でDOTSが行われ，患者を継続的に観察することができる．
この対策モデルは，患者とその家族の生活のためにも有益である．成人男性が結核に感染して遠隔地の病院に長期入院すれば，家族の生活基盤が失われてしまう恐れがある．そのため，結核感染が判明しても治療せずに長時間が経過し，近隣が集団感染した後に入院するという例が見られる．保健所でDOTSを行うことで，患者は家族と一緒に住み，働き続けながら治療を継続することができる． 一方，結核治療のために長期入院させずに済むようになったことで，病院の空きベッドができた．これを，カンボジアにおけるもう一つの感染症対策の柱であるHIV/AIDS患者のために使うことができるという副産物もある．
結核対策は公衆衛生の一環であるため，検体を保管したり，DOTSを行ったりしても保健所に報酬は入らない．しかし，コミュニティに近い保健所が結核対策を行って近隣住民が健康を取り戻しているという事実から，利用料を徴収できる医療サービスに対する信頼も高まるという効果をもたらした．無報酬の結核対策を行うことで，報酬を得られる医療サービスの需要量が増すという好循環のインセンティブが，保健所に生まれるのである． 小野崎医師の考案したモデルは，パイロットプロジェクトとして一定の成果を挙げている．国立結核対策センターの建設費等を除けば，保健所の活用ということ自体は日本の援助だからこそできたモデルではなく，カンボジア人の手によって普遍化することができる持続可能なモデルであることを小野崎医師は強調する．個別NGOの援助にせよ，JICAのような二国間援助にせよ，将来的にカンボジア人の手によって持続可能なモデルを持ったプロジェクトが望ましいことは言うまでもない．カンボジアにおける結核対策モデルは，まさにこの特徴を備えた優れたモデルである．

国際協力機関の足の引っ張り合い

多国間・二国間援助のスキームであれ，NGOの活動であれ，数多くの機関・団体がカンボジア国内で活動している．それらが実施するプロジェクトには期限が設定されていることが多く，現場で働く人々には華々しい成果を挙げることが求められ，またそれが継続への評価となっていく．外国人のスタッフのみで活動を進められるわけではなく，相当数の現地カンボジア人スタッフと協同で活動を展開している．有能なカンボジア人スタッフの確保は難しく，業務経験の無いスタッフに語学やOA操作を含めた事務処理業務をOJTで能力開発をするといったことが行われている．全ての機関・団体が自前でスタッフの能力開発をすれば問題は起きないのであるが，有能なスタッフの引き抜きという事態が頻発している．費用と時間をかけて能力開発したスタッフが引き抜かれることが大きな損失であるとともに，プロジェクトの進捗にも悪影響を与えることになる．カンボジア人に高給を支払えるカンボジア企業がわずかである状況において，有能なカンボジア人スタッフ引き抜きは国際協力機関同士の問題と言える．この問題の解決には，現地スタッフの能力開発にかける費用と時間をプロジェクトの予算と計画に盛り込むことが必要である．

報告される数字の虚実

様々な統計的な数字や計画の達成度が，WHO，ILOといった国際機関及びNGOから報告されている．その数字を得るために標準的な方法が用いられているのであるが，信頼性については疑われている．カンボジア人はポル・ポト政権下において，名目上の計画達成を最優先することが至上命題となっていた．調査者がどのような数字を期待しているかを察知し，その数字を裏付ける証拠類までねつ造することを厭わないと言われる．これは悪意によって行われているのではなく，以前は保身のため，現在はサービス精神から行われていることである．

公衆衛生と医療サービスの峻別

本来，無料で行われなければならない公衆衛生と有料で行われる医療サービスとの区別がついていない医療従事者が多い．確かに行為としてみれば，感染症の予防接種を行うことと病気の治療のために液剤を注射することは同じだけの労力と技術とを必要とする．しかしながら，公衆衛生の対象は感染の循環を断ち切ることによって，コミュニティ全体の健康を実現することであり，そのためには無料化によって達成度を高める必要がある．
カンボジアでは，ヘルスセクターリフォームによって医療サービスの対価として利用者から徴収する額の一定割合を医療従事者の収入とすることが認められた．しかしながら，公衆衛生の対価を徴収することを禁止することへの補償を行政側が行っていない．いくらかの費用を公衆衛生の利用者から徴収する医療従事者が後を絶たない．
アンコール小児科病院に外来患者として訪れる子どもの病気は，他の国と同様に呼吸器疾患などが多いが，カンボジアに特有なものとして衛生観念が無いために見られる皮膚病などがある．公衆衛生は予防接種の実施のみならず，健康保健教育を通じた衛生観念の形成も含めていく必要がある．

医療セクター従事者の資質

知識人が駆逐されたことによって，ポル・ポト時代が終わったときにカンボジア国内には身分を隠した数十人の医師が残っていたのみであると言われている．現在，医師法は定められておらず，医師免許の位置づけは極めて不明確な状況にある．極端な医師不足は，医師の単なる助手であった者，野戦病院で救急法を身につけた者などが医師を名乗って開業するという粗製濫造を招き，現在の重要なポストにこういった経歴の医師が少なくないと見られている．プノンペン大学に医学部があるが，教育水準については疑いがある．一般的には，国外の大学医学部で学んだ医師が増えたり，シンガポール人や中国人の医師が増えたことで質は改善しつつあるものの，玉石混淆である．しかも，ASEANでは医師免許の域内相互認証を巡る議論が展開されており，これが実現した際にはカンボジアは他のASEAN地域からの医師に席巻されるのではないかと予想されている．
看護婦は，医師のいない保健所において中心的な役割を果たしているが，質の低さが指摘されている．公立病院における看護婦は入院患者に看護・介護サービスを提供しないということで住民から敬遠され，私立病院では看護・介護サービスを提供しているということで人気がある．しかし，私立病院においても知識量や能力の面で看護婦の質が高いとは到底言うことはができない．
日米のNGOであるFriends without a Borderが運営するアンコール小児科病院では，カンボジア人医療従事者の質を向上させることを一つの重要な目標として掲げている．これは，カンボジア保健省との取り決めに含まれている将来的な公立化により，カンボジア人自身による病院運営を可能にするための必要条件である．カンボジア人医療従事者のスキルアップは，一方で他のNGOなどからの人材引き抜きの危険を増すことでもある．しかし，設立から2年を経過しようとしているアンコール小児科病院では，50人を超える看護婦を採用しているにも関わらず退職したのは4人である．しかも最高で給与が3倍程度という好待遇のNGOが運営する病院があるにも関わらず，継続して契約する看護婦が多いという事実は，医療従事者教育の意図が正しく伝わっているものと見ることができる．さらに，アンコール小児科病院では，カンボジア人医療従事者のキャパシティビルディングに取り組み始めている．
臨床検査技師の教育課程はカンボジア国内に存在せず，手順のみを覚えて検査を実施する従事者がほとんどである．アンコール小児科病院においても，臨床検査技師の役割を果たしている従事者は見よう見まねに手順を修得したため，実施している検査内容の意味を理解せずに手順を勝手に省略したりする例が見られたとのことである．
医師，看護婦，そして臨床検査技師と医療従事者の資質について述べてきたが，教育課程の不備によるものが大きな要因であると考えられる．現在は，資金的に必ずしも潤沢ではないNGOが活動の一部を振り向けるかたちで，教育訓練が行われており，その方法論や教育水準は千差万別と言える．
公立病院の医師の給与が安すぎるため，勤務時間外に自ら開業したプライベートクリニックで生活費を賄うということが行われている．医療従事者の給与を引き上げることが能力開発の経済的インセンティブとして機能すると考えられる．ヘルスセクターリフォームによって，利用者から徴収した額の一定割合を人件費に充てることができるようになったが，その配分は出来高制であり，外科医が最も高く，公衆衛生を手がけて利用者から徴収することができない医師が最低保証額しか受け取れない事態となっている．早急に公衆衛生に対する予算を確保し，医師全体の給与水準の引き上げが必要である．

カンボジア社会福祉

カンボジアにおいて社会福祉を所管している行政庁は，社会省(Ministry of Social Affairs, Labor, Vocational Training and Youth Rehabilitation 通称MoSALVY)である．社会福祉法制の整備は遅れており，2001年3月現在で社会保障法が閣議決定されて国会に提出されている段階であり，障害者基本法は草案の段階から2001年秋成立を目指している段階にある．日本の厚生労働省から林民夫氏が大臣顧問として派遣されており，社会福祉法制の確立に向けて貢献されている．
社会省予算に制約があるために，社会サービスの実施はほぼ全てにおいて国際NGOとの協力によって行われている．主な事業としては，身体障害者リハビリテーション及び職業訓練，人身売買対策，児童労働防止対策，孤児対策，少年教護対策が行われている．貧困者や障害者に対する現金給付の制度は無く，公的扶助は行われていない．公務員の年金制度は勤続20年以上を条件に55歳から支給される規定があるものの，基準となる給料が安いために生活を支えるに足る保障とはなっていない．
およそ7億ドル(US$)の社会省2000年度予算のうち，半分以上が公務員給与，行政事務経費や公務員年金や疾病給付に充てられ，正味の事業費が少ないという問題がある．これは公務員の月給がおよそ15〜20ドルと兼業しなければ生活できない水準であることを考えれば，社会省の予算規模自体が小さいと言わざるを得ない．幽霊公務員の存在も指摘されているので改善は必要であるが，13.4%の伸びを実現しても国家予算に占める割合が1.1%に過ぎないという社会省予算の規模はあまりにも小さく，絶対的な伸びを確保しなければ事業費の確保までには至らない．カンボジアでは，雨期になると必ず河川が氾濫して洪水の被害が生じる．社会省予算に数少ない事業費として，災害被災者支援対策が1億3千万ドルが計上されている．労働災害対策で5千万ドル，孤児対策費もNGOを通じて2,230万ドルが計上されている．
社会サービスの実施は，国際NGOが社会省と覚書(Memorandum of Understanding)を交わして，独自のプログラムによって特定地域に入り込む形で行われている．社会省には社会サービスを実施する予算もノウハウも無いため，国際NGOが活動する便宜を図ることで支援を行っている．国際NGOが入り込んだ特定地域の住民はサービスの恩恵を受けることができるが，活動資金に限りがあるためカンボジア全土で同様のサービスを期待することはできない．また，国際NGOには独自の活動方針とプログラムが存在するため，サービスの提供方法も異なるのが通常である．社会省としては自らの事業計画に沿った国際NGOの進出を期待している．7つのプロビンスに設立された障害者リハビリテーションセンターは，社会省の思惑通りに3つの国際NGOが運営に携わっているケースとして挙げられる．

障害者リハビリテーションセンター

7つのプロビンスに設立された障害者リハビリテーションセンターの運営には，3つの国際NGOが携わっている．担当数の多い順に，イギリス系のCambodian Trust，フランス系のHandicap Internationalそしてアメリカ赤十字という3団体である．
シェムリアップに設立されたセンターは，Handicap Internationalが運営を行っているが，予算の8割はJICAが開発福祉支援事業を通じて援助を行っている．利用者の障害原因は地雷被害と小児マヒ・ポリオの後遺症が多くを占める．

カンボジアソーシャルワーク(SSC)

JICA第三者評価報告書『カンボディア・インドネシア開発福祉支援・平和構築支援　朝日新聞社　脇阪紀行氏による途上国ＮＧＯへの開発支援政策評価〜カンボディアとインドネシアの現場から〜』2000.9によれば，JICAが支援しているNGOであるSSCの活動が，本来の心身障害を原因とする社会的弱者へのソーシャルワークやソーシャルワーカーの育成にとどまらず，貧困を原因とする社会的弱者の自立支援を行うといったところまで拡大されている．これは日本において民生委員に期待されている役割と同様の活動が行われていると言うことを意味している．

参考資料・文献等

Sustainable Development Department, FAO WWW pages (http://www.fao.org/sd/index_en.htm)
World Bank, "World Development Report 2000", World Bank, 2000
林民夫「朝焼けのクメール第1〜13回」（『厚生』2000.1〜2001.2所収）
MoSALVY, "Report on Work Result on the Year 2000 and Future Objectives", MoSALVY in Cambodia, 2001.2

※カンボジアにおける施設見学その他は国際厚生事業団(JICWELS)実施の「平成12年度社会保障分野海外派遣専門家養成研修」プログラム（2001年3月4日〜18日）に参加させてもらったことによって得られた機会であった．JICWELSの尽力によって貴重な資料を収集することができた．研修を委託した厚生労働省大臣官房国際課にも謝意を表したい．カンボジアにおいては、社会省大臣顧問として派遣されている林民夫専門家には研修期間中、示唆に富むお話を伺うことができた。ここで改めて謝意を表したい。

以上．

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