 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 最終更新日2012/09/12 東入間医師会訪問看護ステーション ご利用方法 当訪問看護ステーション、または「かかりつけの医師」「居宅介護支援事業所」にご相談下さい。  ご利用になられる方 ①病気やけがなどにより家庭で療養されている方 ②「かかりつけの医師」が、訪問看護が必要と判断された方。 主なサービス内容 訪問看護が、ご本人、ご家族との話し合いながら「かかりつけの医師」と連絡をとり、計画を立てて行います。 お申し込みの際には、かかりつけの医師の指示書が必要です。 ご利用開始にあたっては、介護保険受給者証、老人医療受給者証、健康保険、健康手帳をご提示下さい。 訪問時間 １回３０分から９０分（但し、介護保険対象の方は、時間が設定されています。） ご利用時間 ■月曜から金曜日－－－－午前９時より午後５時まで ■土曜日－－－－－－－－午前９時より正午まで ■日曜日、祝日及び年末年始はお休みです。 利用料金 介護保険をご利用の場合 健康保険をご利用の場合 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問看護サービス説明書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． サービスの内容 ①「訪問看護」は、利用者の居宅（自宅）において看護師その他省令で定める者が療養上の世話 又は必要な診療の補助を行うサービスを提供致します。 ②事業者は、別途に提示した日程により訪問看護サービスを提供します。 ③サービスは、別途の「訪問看護計画書」に沿って計画的に提供します。 ２． サービス提供の記録等 サービス提供をした際には、あらかじめ定められた「訪問看護記録書」（別途記録書参照）等の 書面に必要事項を記入して、利用者の確認（確認印）を受けます。 ３． サービス提供責任者 ①サービス提供責任者（管理者）は、次の通りです。サービスについてご相談やご不満がある 場合は、どんなことでもご連絡下さい。 サービス提供責任者 田村 ひろみ 連絡先 ０４９-２７８－５５７０ ②サービスを提供する看護婦師は、担当制です。なお、事業者の都合により看護師等を変更 する場合は、サービス提供責任者より事前にご連絡します。 ４．利用者負担金 ①利用者の方から頂く利用者負担金は、下記の通りです。 ②この金額は、「介護保険の法定利用料」に基づく金額です。 （なお、法定改訂時の場合は、事前にご連絡し、変更となります。） ③介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を 越える場合も含む）には、全額自己負担となります。 （介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅介護支援 専門員からの説明の上、利用者の同意を得ることになります。） ④利用者負担金は、毎回現金、もしくは月末現金にてお支払いを頂きますよう お願いします。 この際、サービス提供した看護師が領収書をきらせて頂きます。 （交通費は、サービス地域を越える利用者の方のみ頂きます。） 法定利用料（介護保険） ５． キャンセル ①利用者がサービスの利用を中止する際には、速やかに次の連絡先までご連絡下さい。 連絡先 ０４９-２７８－５５７０ ②利用者の都合でサービスを中止する場合には、キャンセル料を申し受けることがあり ますのでサービス利用の前々日までにご連絡下さい。 （ただし、利用者の容態の急変等、緊急やむを得ない事情があると場合は、キャンセル料は不要です。） ６．その他 サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意下さい。 ①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの取り扱いは致しかねますので、ご了承下さい。 ②看護師等は介護保険制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話の 診療の補助を行うこととされていますので、ご了承下さい。 ③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させて頂きます。 訪問看護利用料金 訪問看護は法で定められた訪問看護療養費を頂き、実施する事になります。
した場合に加算されます。 訪問看護ターミナルケア療養費、難病等複数訪問加算も別途料金が かかりますが、その都度ご説明させて頂きます。 各種健康保険の対象者（３割） 健康保険、船員保険、国民健康保険、国民健康保険退職者 各共済保険 基本利用料金として、１人１日次の金額を頂きます。 但し、各種医療費公費負担の医療証をお持ちの方は、基本利用料金は免除されます。 但し、加入保険の規定がある場合はその規定割合になります。 高齢者（後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方）→１割負担 生活保護を受けられている方は、負担金が全額無料となりますのでお申し出ください。 ２４時間連絡体制・重症者管理加算は契約は契約を交わすことになりますので 別紙にて説明させて頂きます。 末期がん・神経難病等。人工呼吸器使用の方、１日に複数回訪問看護が可能で、 訪問日に別紙にて説明させて頂きます。 ＊毎日訪問看護が必要な場合は、主治医と相談の上、指示書を書いて頂き、料金が １３回目から変更になります。その都度説明させて頂きます。 ＊状態が変わり、１日に２回以上訪問看護を受けられる方は、４回目から基本料金等の 変更があります。その都度説明させて頂きます。 以下の料金は、実費となります。（訪問の料金とは別になります。） 交通費（訪問１回につき） ①ふじみ野市、富士見市、三芳町在住の方・・・・・・・・・・・・・２５０円 ②上記以外の地域に在住の方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別途料金 ※延長料金 ①営業時間内９０分越えた場合・・・・・・・・・・３０分につき １，５００円 ②営業時間外及び休日に訪問した場合・・・・３０分につき １，５００円 日常生活用品・衛生材料は実費を頂きます。 在宅で看取った場合の処置 １２，０００円 エンゼルセット １，０５０円 レンタル物品（別紙契約） 個人情報の取り扱いは、個人情報保護法に基づいて保護をし、 法律・条例等を尊守しています。 健康保険証が変わった時は、必ずお知らせ下さい。 毎回もしくは月末に訪問看護料金他を集金させて頂きますので、ご理解、ご協力 をお願いいたします。 東入間医師会訪問看護ステーション 埼玉県ふじみ野市駒林元町３丁目１番２０号 ＴＥＬ ０４９（２７８）５５７０ FAX ０４９（２７８）５５７１ 
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||