年末年始の予定
12月29日〜新年1月4日までお休みさせていただきます
漢方相談カードご利用は年内25日までといたします

健勝堂薬局専門の漢方相談カードです。漢方相談に必要な事項を記入してください。
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漢方相談用カード

携帯電話メールアドレスがパソコンからの受信拒否設定になっていないかどうか、まずテストしてから相談カードを送ってください
docomo、au、softbank等のキャリアメールの方へのご注意です
ここをクリック!テストのためのメールフォーム

●記入を間違った場合は
「やり直す」を押して、もう一度やり直してください。

●なおこの相談カードを記入しましても、料金は発生いたしませんので、安心してご相談ください。
ご相談内容についての当方の考えと、漢方薬などのお見積もりをメールでご連絡させていただきます。
メールアドレスは必ず正確に!

●ご注意:お名前、年齢、体質などの個人情報は、ご病人本人様のものをお書きください。(代理人のものではなく)
このアンケートフォームでの送信では、ここに書かれました
メールアドレスが正確でないと私が返信ができませんので正確に、間違いなくお願いいたします。


●万一、送信して1週間経っても返事がない場合はお問い合わせより連絡くださいませ
この内容をプリントアウトしてファックスにて送信していただいても結構です。


最後にコミュニケーションがきちんと取れますように「こちら」「当薬局の方針」をご覧いただくと幸いです。
お帰りはブラウザの「戻る」でお帰りください。


ご注意  ご相談内容が書かれていないカードには、今後返信をしないことにさせていただきます。(2005・10・15)

再度ご注意願います。

下記のメールアドレスが正しくないと、絶対に返信することが出来ません。送信ボタンを押せば、何も書かれていなくても当方に相談カードは届きますが、あなたのメールアドレスはこちらには表記されませんし、そのまま返信することは出来ません。そういうシステムなのです。
当薬局の方針で、未成年者様(現在20歳未満)の方のご相談は受け付けておりません。
(ご両親様のどちらかを通じてご記入をお願いいたします。)


当方からの返信がないというご連絡をいただくことがございます。
この場合、まずOutlook Expressなどのお使いのメールソフト「迷惑メールフォルダ」に紛れ込んでいないか確認してくださいませ。
携帯メールアドレスの場合、パソコンからのメールを拒否設定されている場合は届きませんので、ご自分で、もしくは最寄りの携帯電話ショップで確認してもらい設定しなおしてください。ここをクリック!テストのためのメールフォーム
お名前 *必須  礼儀として姓名フルネームでお願いします
メールアドレス*必須 半角英数で必ず正確にお願いします。
確認の為もう一度*必須
メールアドレスをどうぞ
半角英数で必ず正確にお願いします。
性別 *必須 男性  女性 
年齢 *必須   
身長 *必須 cm
体重 *必須 kg
ご住所(都道府県からお願いいたします)*必須
お電話番号 *必須
ご相談なりたい症状を出来るだけ詳しくご記入下さい。病名がついている場合は病名も記入してくだされば参考になります。
相談内容は十分に書けるように文字数の制限はかなり余裕を持たせてあります。


それでは、以下の空欄にご相談内容をお書きください。 ご相談内容を失わないためにまずここ読んでください。(重要)
現在おのみになっている、お薬、漢方薬、健康食品などわかる範囲でご記入下さい。
下記の質問は、体質を把握上で重要ですので、該当するところをマウスでチェック、あるいはご記入ください。
体格 がっちり型 脂肪太り 水太り 普通 やせ型
顔色(複数回答可) 赤黒い 赤い 青白い 生まれつき日焼け色 つやがある つやがない 普通 
むくむ
体力(複数可) 丈夫 普通 弱い 疲れやすい アレルギー体質
アレルギー体質と答えられた人は何に対してアレルギーがありますか?わかる範囲でご記入下さい
血圧 最高血圧〜最低血圧  
血圧の薬をのんでいる はい いいえ
性質(複数可) 意志が強い 意志が弱い 短気 頑固 楽天的 心配性 神経質 精神不安定
寒冷感(複数可) 寒がり 冷え性 足が冷えて頭のぼせる 手が冷える 足が冷える
熱感(複数可) 暑がり のぼせるが足冷えなし 足裏がほてる 手の平がほてる
睡眠 よく寝られる 不眠 食後に眠くなる、だるい
不眠の方は 寝つきが悪い 途中で目が覚める 
大便(複数可)  何日に何回ありますか?日に
便秘 コロコロ便 普通便 下痢 便秘や下痢になったりする
小便(複数可) 1日回 夜間回(夜間尿というのは、寝てからのおしっこのことです)
よく出る 出しぶる 排尿痛あり 残尿感あり 血尿 蛋白尿 尿糖が出ている
汗(複数可) 汗かき 上半身によく出る 下半身によく出る 首から上によく出る 寝汗が出る
頭部 頭痛 頭が重い のぼせる めまい ふけがよく出る 毛がよく抜ける
めまいは 立ちくらみ 安静時にもある ふわふわ感 回転性 
かすむ 視力減退 充血、血走ってる 白目が黄色い
耳・鼻 耳鳴り 難聴 鼻づまり 薄い鼻水多い 蓄膿
口やのど(複数可) のどが渇いて水を飲みたい 口の中が乾くが水で湿らしたい程度 口が苦い 口臭気になる
のどに違和感がある (なにかつかえた感じなど)
首・肩・背中 首筋がこる 肩がこる 背中がこる、痛い 
胃腸(複数可) 空腹時痛む 食後に痛む  胸焼けがする もたれる みぞおちがつかえる 吐き気 
胃がポチャポチャする ガスで腹がはる おなかがゴロゴロと音がする おなかで動悸がする
手・足・関節 冷える 痛む しびれる
婦人科 生理周期日型 日間  生理痛軽い 重い
生理不順 早くなる 遅くなる 正常  不妊  流産癖  現在妊娠中
皮膚 じんましん 乾燥  粉がポロポロ落ちる じくじく  赤くなっている  かゆい
以上でよろしければ「送信」ボタンをクリックしてください。
重要:送信ボタンをクリック後に、「以下の内容でよろしいですか?」というページに移ります。
その内容を確認された後、必ず一番最後の
「OK」をクリックしてください。

「OK」をクリックされませんと送信されませんので、お忘れのないようにお願いいたします。

新しい漢方相談フォームを作りました。もし、この相談カードでエラー出て送信できない場合は、以下をお試しください。
私が言うのもなんですが、よく出来たメールフォームです。


PC、スマホ用
漢方相談カードメールフォーム

文章が縦長で見にくくなりますが、
携帯電話用
携帯電話用漢方相談カード

〒557−0011
大阪府大阪市西成区天下茶屋東2−16−3
健勝堂薬局
薬剤師 橋爪暖清(籍名 美樹)
電話&Fax 06(6653)7586
営業時間月〜金:午前9時〜午後7時
 土曜日:      午前9時〜午後1時
定休日 日曜日・祝日

e-メールアドレス
haru3@happy.email.ne.jp
またはsupport@kenshoudou.com

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