菊地敏之ＣＳ＆Ｇ　問合せ・申込みフォーム

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11．生年月日：昭和　　年　　月　　日
　　　　↑必ずご記入ください

12．年間山岳保険には：加入済？未加入？
13．加入していない方は下記短期山岳保険に、加入：希望する？希望しない？

　　　　　　＊死亡240万　捜索100万　個人賠償１億円
　　　　　　　 (三井住友海上火災保険保険　料金1泊2日２千円)

14．山暦(講習会含む)：

15．講習参加希望日：　月　　日～　　月　　日
16．参加場所：
17．集合方法（自動車or電車）：
18．問合せ連絡事項：

※上記項目にはすべてもれなく記入ください。

※講習会参加は、12または13いずれかに加入されていることを条件とします。

※短期旅行保険を希望される方は、講習日の1週間前までにお申し込みください。