承諾書は下記の通りです。内容をご確認の上、ダウンロードファイル(ワード)をご持参下さい。尚、ダウンロード
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らせ致しますので、先ずは参加希望の連絡して下さい。
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平成21年度 未成年者のチーム練習及び市原市バスケットボール大会参加承諾書
私 親権者氏名: ふぇいく太郎 は、参加者氏名: ふぇいく小太郎 男 女 (満18歳) の親権者として、チーム規則及び試合に関連する規則を理解させ、スポーツマンとしてチーム(フェイク)の練習及び試合に参加させることを承諾致します。また、以下について遵守いたしますことをここに誓約致します。

1.練習及び試合の出場にあたってはチーム関係者及び試合主催者の指示に従い、チーム及び大会の規則を遵守します。
2.練習及び試合参加に関連(送迎含む)して起こり得る死亡、負傷、その他の事故により受ける損害について、決してチーム関係者・試合主催者及び関係者・他の競技参加者に対して損害の賠償を要求いたしません。
3.本人の体調を無視した練習及び大会参加をさせません。
4.練習及び大会への参加にあたり、※スポーツ安全保険(年間保険料\1600/1人)に加入します。
※(財)スポーツ安全協会が提供するスポーツ安全保険大人加入区分[C]に加入。詳しくは別紙「スポーツ安全保険のしおり」をお読みください。
平成 20年 12月 31
親権者ご署名  ふぇいく太郎    印
住所  千葉県市原市・・・
緊急連絡先電話番号   0436−00−0000
緊急連絡先(携帯電話等)  090−0000−0000
<よくお読み下さい>
◆練習及び試合へのご参加は参加されるお子様や、その他の参加者の皆様において、不慮の事故を伴う危険性があります。 親権者の皆様におかれましては、このことを充分ご理解いただいた上で練習及び試合への参加をご承諾下さい。
◆試合参加者には、試合参加料及びユニフォーム貸与代として1試合当り\500/1人徴収させていただきます。
◆承諾書に記入した内容が変わった場合(親権者が変わった場合など)は直ちに下記連絡先までご連絡の上、再度年間承諾書を提出するなどの手続をして下さい。
◆年間途中で承諾を取り消す場合も同様に下記まで連絡するものとします。

個人情報につきましては、本来目的とする用途以外には用いません。
この承諾書は返却いたしません。(当該年度終了後、破棄致します)
バスケットボールサークル フェイク  代表 落合
〒290-0056
市原市五井・・・
п@0436-00-0000