渡硝子へのメール送信フォーム

せっかくこのサイトに来ていただいた貴方とのご縁を大切にしたく、このような送信フォームを用意しました。
アンケートには全部答えて頂いてもいいですし、全く答えなくても構いません。

また、渡硝子に会うことを希望の方は、メールアドレス等連絡先をご明記下さい。
追ってこちらから連絡させて頂きます。

<注意> FireFoxをご使用の方へ
一部のFireFoxでメール送信が正常に行われないトラブルが発生しております。
正常に送信が行なわれないと、SUBMITのボタンを押したあと画面が真っ白となります。
このような症状が出た場合は、お手数ですがブラウザを変えて再度お試しください。
原因は現在究明中です。


あなたの名前(ハンドルネーム)は?

 

あなたの性別を教えてください

 
 

あなたのお住まいは?

 

メールアドレス(差し支えなければ)

 

このサイトに対する評価

 
 
 
 
 

あなたには現在、特定のセックスパートナーがいますか?

 
 

上の問いにいると答えた方へ、 その方とのセックスライフに満足していますか?

 
 
 
 
 

パートナー次第で、セックスライフはもっと充実すると思いますか?

 
 
 
 

あなたは特定のパートナー以外とのセックスで罪悪感を感じますか?

 
 
 
 
 

渡硝子についての印象を次の中からお選びください(複数回答可)。

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

渡硝子に会ってみたいですか?

 
 
 
 
 

 ひとつでもお答え頂いた方、ご協力心から感謝致します。

 

*** メール文章記入欄 ***

渡硝子にメールを送信する
トップに戻る