木造住宅の耐震診断相談用フォーム

耐震診断の御相談用アンケートです
必要事項を記入して送信してください。
折り返しご連絡いたします。

Ｑ 1

建物の構造は？

		木造
		木造以外
		判らない

Ｑ 2

階数は？

		１階建
		２階建
		３階建
		その他

Ｑ 3

建物の面積は？

		８３㎡（２５坪）以下
		８３㎡（２５坪）～１００㎡（３０坪）
		１００㎡（３０坪）～１３０㎡（４０坪）
		１３０㎡（４０坪）～１５０㎡（４５坪）
		１５０㎡（４５坪）～１６５㎡（５０坪）
		１６５㎡（５０坪）以上

Ｑ 4

建築年数

		昭和４０年以前
		昭和５６年以前
		平成１２年以前
		平成１２年以降
		判らない

Ｑ 5

建物の所在地

Ｑ 6

お名前

Ｑ 7

ご住所

Ｑ 8

連絡用電話番号

Ｑ 9

メールアドレス確認用

Ｑ 10

ご質問、ご要望

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