患者 |
住所 |
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氏名 |
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生年月日
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明治 大正 年 月 日 昭和 平成 |
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病名
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1 神経痛 2 リウマチ 3 頚腕症候群 4 五十肩 5 腰痛症 6 頚椎捻挫後遺症 |
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発病年月日 |
年 月 日 |
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初診年月日 |
年 月 日 |
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上記の者診断の結果、頭書の疾病により鍼灸の施術に同意する。 年 月 日 保険医療機関名 所在地 保険医氏名 (印) |
診断書
患者 |
住所 |
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氏名 |
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生年月日
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明治 大正 年 月 日 昭和 平成 |
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病名
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1 神経痛 2 リウマチ 3 頚腕症候群 4 五十肩 5 腰痛症 6 頚椎捻挫後遺症 |
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症状 (主訴を含む。) |
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発病年月日 |
年 月 日 |
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年 月 日
保険医療機関名 所在地 保険医氏名 (印) |