○はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費の取扱いについて
(平成九年一二月一日)
(保険発第一五〇号)
(各都道府県民生主管部(局)保険・国民健康保険主管課(部)長あて厚生省保険局医療課長通知)
標記については、昭和四二年九月一八日保発第三二号厚生省保険局長通知等により取り扱っているところであるが、今般、その取扱い等について左記のとおりとしたので、関係者に周知徹底を図るとともに、その取り扱いに遺憾のないよう御配慮願いたい。
記
１　昭和四六年四月一日保険発第二八号「はり、きゅう及びマッサージの施術に係る療養費の取扱いについて」の改正について
昭和四六年四月一日保険発第二八号中3のなお書きを次のとおり改める。
次のとおり　略
２　療養費支給申請書の様式について
はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費支給申請書の様式については、平成五年一〇月二九日保険発第一一七号により、様式例を定め、運用してきたところであるが、今般、様式例を別紙1及び2に改めるとともに、規格をA列四番に改めたこと。
なお、新様式例の施術内容欄については、各保険者とも統一的に取り扱うとともに、新様式例による取り扱いを平成一〇年四月一日保険者受付分から統一的に取り扱うよう配慮し、関係者に指導願いたいこと。
また、平成五年一〇月二九日保険発第一一七号は廃止する。
３　往療料の支給について
はり、きゅう及びあんま・マッサージに係る療養費の支給を行うに当たり、往療料については、次の事項に留意すること。
(１)　往療料は、歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給すること。単に患者の希望のみにより又は定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には、支給しないこと。
なお、あんま・マッサージの施術に係る往療料については、往療に関する医師の同意を必要とすること。
(２)　二戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第二位以下の患家に対する往療距離の計算は、当該施術所の所在地を起点とせず、それぞれ先順位の患家の所在地を起点とするものであること。ただし、先順位の患家から次順位の患家へ行く途中で、その施術所を経由するときは、第二患家への往療距離は、その施術所からの距離で計算すること。
この場合、往療距離の計算は、最短距離となるように計算すること。
(３)　往療の距離は施術所の所在地と患家の直線距離によって計算すること。
(４)　片道一六kmを超える往療については、当該施術所からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により一六kmを超える往療をした場合、往療料は認められないこと。
(５)　同一家屋内の二人目以降の患者を施術した場合の往療料は、別々に計算することなく、往療料一回分を按分した額を支給すること。
(６)　往療を伴う施術の場合は、療養費支給申請書の「摘要」欄に、往療日及び往療を必要とした理由を記載すること。また、二戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合及び同一家屋内の二人目以降の患者を施術した場合は、当該往療をした他方の患者の氏名及び所在地についても記載すること。
別紙1

療 養 費 支 給 申 請 書(は り・き ゅ う)

(　　月分、第　　回)

被保険者欄

〇被保険者証等記号番号

〇被保険者氏名

〇住所

　

　

　

　

　

　

　

印

　

　

　

〇療養を受けた者の氏名

〇性別

〇生年月日

〇続柄

〇業務上・外、第三者行為の有無

　

男・女

大・昭・平

年　　月　　日生

　

1　業務上　　2　第三者行為である

3　その他

〇傷病名

〇発病又は負傷年月日

〇発病又は負傷の原因及びその経過

　

年　　　月　　　日

　

施術内容欄

〇初療年月日

〇施術期間

〇実日数

〇請求区分

〇転帰

年　　　月　　　日

　　自　年　月　日〜至　年　月　日

日

新規 ・ 継続

治癒 ・ 中止

　　　　　　1　神経痛　　2　リウマチ　　3　頚腕症候群　　4　五十肩

〇傷病名

　　　　　　5　腰痛症　　6　頚椎捻挫後遺症

〇左記傷病の初診年月日

年　　月　　日

初回

1　はり　　2　はり(電気針併用)　3　きゅう

4　きゅう(電気温灸器併用)　　　　5　はり、きゅう併用 　　　　　　　　　　円

6　はり、きゅう併用(電気針・電気温灸器併用)

摘要

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

2回目以降

はり

はり(電気針併用)

円×　　　回＝　　　　　円

円×　　　回＝　　　　　円

きゅう

きゅう(電気温灸器併用)

円×　　　回＝　　　　　円

円×　　　回＝　　　　　円

はり、きゅう併用

はり、きゅう(電気針・電気温灸器併用)

円×　　　回＝　　　　　円

円×　　　回＝　　　　　円

　往療料

　　加算　(　　　　　　　　km)

円×　　　回＝　　　　　円

円×　　　回＝　　　　　円

合計

円

施術日

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

施術証明欄

　上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。

　　　年　　月　　日

住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

はり、きゅう師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　　　　印 　　電話　　　　　　　

申請欄

　上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 　　　　　　　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　印

支払金融機関欄

〇支払区分

　1　振込　　　　　2　銀行送金

　3　郵便局送金　　　　　4　当地払

〇預金の種類

　1　普通　2　当座

　3　通知　4　別段

〇金融機関名　　　　　　銀行

　　　　　　　　　　　　金庫　　　　本店

　　　　　　　　　　　　農協　　　　支店

〇口座名称

　

〇口座番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　　郵便局

　

　

備考

　

　

同意記録

同意医師の氏名

住所

同意年月日

傷病名

要加療期間

　

　

年　　月　　日

　

　

再同意医師の氏名

住所

再同意年月日

傷病名

要加療期間

　

　

年　　月　　日

　

　

　記入上の注意

　　1　施術内容欄の傷病名、初回の施術内容については、該当する項目を〇で囲んで下さい。

　　2　「摘要」欄は往療を必要とした理由、施術に関する特記事項等を記入して下さい。

　　3　初療の日から3か月を経過した時点における同意書については、実際に医師から同意を得ていれば必ずしも添付は要しません。この場合には、同意をした医師の氏名、住所、同意年月日、傷病名、要加療期間の指示等がある場合にはその期間を「同意記録」欄に記入して下さい。

別紙2

別紙1

療 養 費 支 給 申 請 書(は り・き ゅ う)

(　　月分、第　　回)

被保険者欄

〇被保険者証等記号番号

〇被保険者氏名

〇住所

　

　

　

　

　

　

　

印

　

　

　

〇療養を受けた者の氏名

〇性別

〇生年月日

〇続柄

〇業務上・外、第三者行為の有無

　

男・女

大・昭・平

年　　月　　日生

　

1　業務上　　2　第三者行為である

3　その他

〇傷病名

〇発病又は負傷年月日

〇発病又は負傷の原因及びその経過

　

年　　　月　　　日

　

施術内容欄

〇初療年月日

〇施術期間

〇実日数

〇請求区分

〇転帰

年　　　月　　　日

　　自　年　月　日〜至　年　月　日

日

新規 ・ 継続

治癒 ・ 中止

〇傷病名又は症状

　

〇左記傷病の初診年月日

年　　月　　日

　マッサージ

円×　　　局所×　　　回＝　　　　　円

摘要

　

　

　

　

　

　

　

　

　変形徒手矯正術

円×　　　　回＝　　　　　　　　　　円

　温罨法

円×　　　　回＝　　　　　　　　　　円

　温罨法・電気光線器具

円×　　　　回＝　　　　　　　　　　円

　　往　療　料

　　　加　　算　(　　　　　　km)

円×　　　　回＝　　　　　　　　　　円

円×　　　　回＝　　　　　　　　　　円

合計

円

施術日

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

　　　　月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

施術証明欄

　上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。

　　　年　　月　　日

住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

はり、きゅう師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　　　　印 　　電話　　　　　　　

申請欄

　上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 　　　　　　　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　印

支払金融機関欄

〇支払区分

　1　振込　　　　　2　銀行送金

　3　郵便局送金　　　　　4　当地払

〇預金の種類

　1　普通　2　当座

　3　通知　4　別段

〇金融機関名　　　　　　銀行

　　　　　　　　　　　　金庫　　　　本店

　　　　　　　　　　　　農協　　　　支店

〇口座名称

　

〇口座番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　　郵便局